Recusa de transfusão por Testemunhas de Jeová: FÉ ACIMA DA MORTE OU PRESERVAÇÃO DO DIREITO À VIDA?

“A medicina cada vez mais se aproxima da linha imprecisa que separa o que se deve fazer e o que não se deve.”[1]

               Sempre que abordamos assuntos como urgência e emergência médicas, aparece o tema da transfusão de sangue em pessoas que professam a doutrina das Testemunhas de Jeová. Então nasce a pergunta: o paciente que professe determinada fé religiosa pode negar-se a se submeter a tratamento médico (como a transfusão de sangue), se a falta do tratamento/procedimento implique eventual risco de morte? 

                  O direito à vida é inerente a todo ser humano, portanto, natural, inalienável, irrenunciável, e impostergável, sua inviolabilidade está garantida pela nossa Constituição Federal, através do seu art. 5º, "caput" e art. 6º.

                  Esse é um questionamento muito peculiar e de muito difícil de solução prática, pois é notório que a questão ora sob análise não encerra simples solução em planos ético-legais.

                  A partir do século XX, o direito a autonomia/autodeterminação da vontade do paciente ganhou folego nas discussões mundiais.

                  Pode até parecer simples, na argumentação de que o paciente tem o direito de escolha, pelo princípio da autonomia da vontade.

                  Mas, devemos, partindo de uma proposição filosófica, questionarmos muitos pontos que repousam no meio dessa aparente problemática.

                  Até meados do século XX, as relações entre médicos e pacientes seguiam o que se convencionou chamar de ética hipocrática, fortemente baseada em conteúdo paternalista. Fundada no princípio da beneficência, ela determinava ao médico que assumisse a postura de “protetor do paciente”, justificando-se qualquer medida destinada a restaurar sua saúde ou prolongar sua vida.

                  A partir da declaração de Helsinki, editada pela Associação Médica Mundial (AMM) em 1964, verificou-se uma profunda alteração nos paradigmas da ética médica: o paternalismo e a beneficência deram lugar à autonomia do paciente como fundamento da bioética.

                  Essas transformações foram e são impulsionadas pelo reconhecimento da dignidade da “pessoa humana”, que assegura, em tese, a todas as pessoas o direito de realizar autonomamente suas escolhas existenciais. Daí resulta, como consequência natural, que cabe ao paciente “aderir” ou não com determinado exame ou tratamento; e que o médico não deve substituir-se a ele para tomar essa decisão ou impor qualquer espécie de procedimento/tratamento, ainda que fundado em critérios técnicos.

                  Com efeito, a autonomia, contudo, não será real se o consentimento não for autêntico e amplo, derivado de uma vontade livre, informada e esclarecida. Isso será tão mais relevante quanto mais graves os efeitos da decisão do paciente, como é o caso de recusa de tratamento, com risco de morte. E esse tema não é desconhecido do direito positivo brasileiro.

                  A complexidade e o pluralismo das sociedades modernas levam ao abrigo da Constituição valores, interesses e direitos variados, que eventualmente entram em choque. Essas colisões de normas constitucionais podem assumir configurações diversas e serem resolvidas através de um julgamento de ponderação de valores contrastantes (princípios da proporcionalidade e razoabilidade). Assim, há, concomitantemente, dois “bens de personalidade”, tutelados pela Constituição Federal, aparentemente contrários entre si.

                  E se os princípios são bússolas, que apenas nos indicam um norte a seguir, sem impor trilhas pré-definidas, o que fazer quando dois princípios igualmente válidos nos levam a direções opostas?

                  No sistema jurídico, múltiplos são os casos concretos em que dois ou mais direitos igualmente tutelados constitucionalmente entram em choque. Nesse sentido, os princípios têm o papel de orientar as soluções jurídicas a serem buscadas frente a casos assim, pela técnica de equacionar os casos de colisão de direitos fundamentais.

                  Dworkin (2007) já tratou da diferença entre princípios e regras, e indicou que estas possuem caráter de validez e os princípios, que não ordenam uma decisão concreta, necessitam de reflexão mais profunda quanto ao caso em análise e, portanto, carecem de adequação e ponderação sobre qual melhor caminho a se trilhar.

                  Trazendo para o estudo aqui direcionado, a fim de resolver qual princípio deve prevalecer, uma vez que se tutelam bens constitucionalmente relevantes, em que a escolha de um fere a proteção dada ao outro, tem-se como saída a técnica da ponderação dos valores contrastantes, na qual se emprega valor e peso aos princípios que abarcam os fatos em questão.

                  A doutrina constitucional recomenda que, em caso de colisão de direitos, deve-se, em primeiro lugar, tentar equilibrar os interesses conflitantes, de modo que todos eles sejam preservados pelo menos em alguma medida na solução adotada, dentro daquilo que se convencionou chamar de “concordância prática”.

                  Entre os princípios, em regra, não há hierarquia, em respeito ao princípio da unidade constitucional, mas há casos em que a prevalência de um resulta em uma tomada de decisão mais eficaz. Segundo M. Borowski (2007), os conflitos de princípios ou normas constitucionais devem ser solucionados buscando-se sempre a decisão menos danosa aos bens tutelados.

                  Os pacientes Testemunhas de Jeová reconfiguram o estudo da relação que se estabelece entre o médico, que possuiu um conhecimento técnico, e o paciente que busca ser tratado em suas necessidades e deseja ver considerado o respeito a seus princípios religiosos(e, consequentemente ao direito de autodeterminar-se). O impasse gerado para ambos fica evidenciado no momento em que se coloca em questão um procedimento médico entendido como correto e apoiado por diretrizes institucionais e clínicas. Nesse contexto, caso essa situação de impasse não seja abordada adequadamente, pode haver prejuízos para ambos.

                  As testemunhas de Jeová professam a crença religiosa de que introduzir sangue no corpo pela boca ou pelas veias viola as leis de Deus, por contrariar o que se encontra previsto em passagens bíblicas e têm sua origem em 1869, com um grupo de estudo bíblico liderado por Charles Taze Russell, em Allegheny, Pensilvânia, EUA. Em 1879, esse grupo publicou uma revista intitulada “A Torre de Vigia de Sião e Arauto da Presença de Cristo”, conhecida atualmente em português como: A Sentinela. Nos anos seguintes, foram formadas diversas congregações nos estados vizinhos e, em 1881, formou-se nos Estados Unidos a Sociedade de Tratados da Torre de Vigia de Sião, tendo Russell como presidente (Watch Tower, 2000).

                  O  nome desta Sociedade foi depois mudado para Watch Tower Bible and Tract Society (Sociedade Torre de Vigia da Bíblia e Tratados). Sua característica era levar testemunhos de fiéis de casa em casa, oferecendo publicações bíblicas, o que se tornou uma marca do grupo. Em 1931, para se diferenciar de outras denominações cristãs, esse grupo adotou o nome Testemunhas de Jeová (Watch Tower, 2000).

                  Dessa forma, os fiéis dessa religião creem que receber uma transfusão sanguínea pode resultar na condenação eterna, conforme sua interpretação de textos bíblicos, como os seguintes trechos: “Somente a carne com sua alma - seu sangue - não deveis comer.” (Gênesis 9:3, 4); “não deveis tomar o sangue de carne alguma, pois a vida de toda a carne é o seu sangue. Qualquer pessoa que tomar dele será cortada. Tens de derramar seu sangue e cobri-lo com pó” (Levíticos 17:13, 14). “Que se abstenham [...] da fornicação, e do estrangulamento, e do sangue” (Atos 15: 19-21) (Chua; Tham, 2006).

                  Sendo assim, para um membro Testemunha de Jeová, ser transfundido irá “poluí-lo”, fazendo-o perder sua “santidade”. Além disso, eles acreditam que o “tempo ganho na terra através da transfusão é irrelevante para a condenação eterna espiritual” (Hugues et al., 2008). As consequências de uma transfusão para um membro Testemunha de Jeová podem desencadear graves punições que vão desde a suspensão de seus privilégios religiosos, passando pela censura pública, até a possibilidade de desassociação (França et al., 2008). Neste último caso, “amigos e familiares devem evitá-lo completamente ou se arriscam também serem desassociados” (Woolley; Smith 2007).

                  Devido à sua recusa em aceitar a transfusão de sangue, os pacientes Testemunha de Jeová têm suas restrições quanto aos tratamentos a serem aplicados, e isso se reflete no processo de negociação com os médicos, gerando situações de conflito que exigem de ambos esforços diversos para que a saúde do paciente seja preservada.

                  É importante refletirmos que a autodeterminação do indivíduo, que é a capacidade e liberdade do mesmo realizar suas escolhas e assumir a responsabilidade por elas, está ligada diretamente com a dignidade da “pessoa humana”.

                  Em alguns casos a negativa em fazer a transfusão de sangue pode trazer risco de morte para o paciente, motivo pelo qual, essa recusa gera profundos debates jurídicos em relação à conduta médica. Neste ponto, surge o questionamento se o médico deve respeitar a autonomia do paciente ou realizar a transfusão de sangue para salvar a vida do seu paciente?

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

                  A relação médico-paciente tem vários aspectos que devem ser preservados e respeitados para um bom desenvolvimento. Dentre eles, destaca-se o exercício da

autonomia do médico e da autodeterminação do paciente: autodeterminação do paciente frente ao tratamento proposto e autonomia do médico em relação a sua prática profissional.

                  Importante mencionar, que, historicamente, a medicina sempre foi reconhecida como uma espécie de sacerdócio. Em função da posição que o médico ocupava como um profissional de “saber superior”, o respeito à autonomia do paciente era quase sempre ignorado, já que o enfermo carecia, em princípio,

de capacidade de escolha. Muitas vezes, essa percepção de incapacidade do paciente levava à imposição, por parte dos médicos, de tratamentos nem sempre desejados.

                  A evolução da relação médico-paciente encontra-se na direção de democratizar a relação ao levar ao conhecimento do paciente seu estado de saúde e alternativas de tratamento, além de conferir a essa autonomia uma decisão de escolha.

                  Entretanto, é evidente que a capacidade de o paciente agir autonomamente não é irrestrita. Ela é limitada ao contexto que abrange seu estado de saúde, sua capacidade de compreender e tomar decisões, ou, até mesmo, de seu desejo de fazer ou não esse tipo de escolha, transferindo a decisão ao seu médico ou, ainda, até mesmo pelo desejo de não ser informado sobre sua condição de saúde.

                  Um marco para o exercício da autonomia do paciente foi o “consentimento informado”, oriundo do conceito ético de que esse princípio é central na ética médica. O Consentimento informado teve especial atenção dos norte-americanos, de onde surgiu, segundo João Vaz Rodrigues[2], a expressão informed consent foi utilizada numa decisão proferida por um Tribunal da Califórnia, em 1957, muito embora, em 1950[3]a Supreme Court da Carolina do Norte tenha qualificado como conduta negligente de um cirurgião a ausência de explicação dos riscos envolvidos numa intervenção cirúrgica[4].

                  Contudo, a decisão judicial que tratou do direito de autodeterminação sobre o destino do próprio corpo por parte de um adulto consciente foi proferida pelo Juiz Benjamin Cardozo no caso Schloeendorff v. Society of New York Hospital(1914)[5]. Essa decisão é considerada como o embrião da doutrina do consentimento informado, ao conceder ao paciente o status de um indivíduo livre e autônomo a quem se reconhece a liberdade de tomar as suas próprias decisões.

                  Atualmente, o termo de consentimento informado/livre e esclarecido é amplamente utilizado e sua falta pode ocasionar processos judiciais e éticos. Sua função seria a de contemplar a decisão conjunta sobre o tratamento, mas isso nem sempre ocorre na prática. O que se percebe é que esse termo é amplamente utilizado no momento da internação do paciente, constituindo-se “somente uma autorização institucionalmente ou legalmente efetiva” (Beauchamp; Childress, 2009).

                  A mudança do paradigma do “médico que tudo sabe” e do paciente que “a tudo se submete” vem passando por alterações ao longo das últimas décadas. Apesar disso, ainda se faz necessário compreender em maior profundidade as diversas nuances do que ocorre na relação médico-paciente e de que forma ocorre a negociação quanto aos tratamentos a serem aplicados.

RESPEITO À AUTONOMIA

                  A palavra autonomia, derivada do grego autos (próprio) e nomos (regra, governo ou lei), foi primeiramente empregada com referência à autogestão ou autogoverno das cidades-estado gregas independentes (Beauchamp; Childress, 2009).

                  Assim, havendo um considerável grau de compreensão e de liberdade, o agente terá, em tese, uma “vontade autônoma”. Mas isso é bastante difícil ocorrer, pois para que a autonomia possa ser exercida em sua plenitude, é necessário que se observem vários requisitos. Para Segre (2008), a autonomia plena é “uma utopia porque todos nós, em todas as fases da vida, sofremos grande quantidade de influências”.

                  A liberdade de decidir pode ser influenciada por fatores internos – que afetam a habilidade de o paciente decidir, como por exemplo, uma dor intensa - ou por fatores externos – como força e/ou persuasão, coerção e manipulação (Gracia 2007; Rodrigues-Ozório; Dominguez-Cherit, 2008).

                  Respeitar a autonomia é, no mínimo, reconhecer o direito da pessoa de ter suas opiniões, fazer suas escolhas e agir com base em seus próprios valores e crenças. O respeito à autonomia “envolve ação respeitosa e não meramente uma atitude respeitosa” (Beauchamp; Childress 2009). Ser autônomo não é o mesmo que ser respeitado como um agente autônomo. Isso significa um comportamento que contribua para que a pessoa aja de forma autônoma, e não apenas uma intenção de respeito à autonomia.

                  Outro aspecto relevante diz respeito à reação do médico frente à recusa de um paciente em receber um tratamento que pode salvar sua vida: “em algumas situações, o médico pode não se sentir confortável com a escolha do paciente” (Roger; Crookston, 2006). A recusa vai contra todo o treinamento do profissional, sempre disposto a salvar vidas. Por isso, o médico pode optar por transferir o paciente para outro profissional ou conviver com algo que pode ser considerado como contrário às “boas práticas clínicas” e inclusive contrário ao ordenamento jurídico. Essa tentativa de compatibilizar Medicina e religião “tem chance de vir a se tornar uma grave divergência à beira do leito” (Grinberg, 2008).     

             No Brasil, desde a década de 80, códigos de ética profissional tratam da relação entre os profissionais de saúde e seus pacientes, na qual o princípio da autonomia/autodeterminação vem ganhando posição de destaque. Isso se reflete no Código de Ética Médica, o qual trata, em seu artigo 22, do esclarecimento e consentimento prévio do paciente, e ainda, nos artigos 31 e 34, do direito de o paciente decidir sobre técnicas diagnósticas e terapêuticas e do seu direito à informação sobre os diagnósticos, prognósticos, riscos e objetivos do tratamento.

                  “Respeitar a pessoa autônoma pressupõe a aceitação do pluralismo ético, social, característico de nosso tempo” (Muñoz; Fortes, 1998).

NÃO-MALEFICÊNCIA

                  O princípio da não-maleficência determina a obrigação de não infligir dano intencionalmente.

                  As obrigações de não prejudicar os outros são, por vezes, mais rigorosas que as obrigações de ajudá-los. O princípio da não-maleficência na assistência pretende lembrar que o paciente pode sofrer danos com certos tratamentos, e que alguns deles podem ser desnecessários ou ainda “trazer um peso desproporcional” (Carrese; Sugarman, 2006). Alguns tratamentos podem colocar em risco a segurança do paciente e, portanto, trazer dilemas éticos.

                  Assim, a tomada de decisão clínica deveria considerar a proporcionalidade dos riscos e dos benefícios enfrentados para se chegar à melhor decisão. Para alguns pacientes, o respeito a suas crenças e valores pode ser mais relevante do que o tratamento visto como mais adequado. “Ser valorizado e compreendido como pessoa singular pode ser mais importante que a própria cura” (McInroy, 2005).

 

AUTONOMIA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE TESTEMUNHA DE JEOVÁ

                  Como vimos, a autonomia do paciente é bastante influenciada pela família e comunidade religiosa. Portanto, submeter-se a uma autoridade religiosa pode ser considerada uma opção autônoma. Assim, uma vez que um membro da comunidade de Testemunhas de Jeová aceite a autoridade da instituição religiosa, a recusa de sangue deve ser reconhecida como uma ação de autodeterminação (Beauchamp; Childress, 2009).

                  Para Muramoto (1998a), entretanto, a forma de ação da comunidade Testemunha de Jeová não pode ser considerada isenta de pressões. Segundo ele, a fala livre, o livre pensar e o processo de decisão são proibidos para os membros da comunidade Testemunha de Jeová.

                  O “pensamento independente é visto como pecaminoso, indicando deslealdade a Deus” (Muramoto1998a). Os pacientes Testemunhas de Jeová também são ensinados a informar os anciãos sobre as infrações cometidas por outros membros da comunidade (Simpson, 2002).

                  Além disso, a presença devota da família e dos membros da comunidade ao lado da cabeceira do paciente hospitalizado pode ter uma forte influência intimidadora na tomada de decisão. Há casos em que o paciente muda sua opinião após a visita de anciãos (Muramoto, 1999).

                  Os profissionais de saúde devem levar esse fator de influência em consideração, provendo um espaço privado durante o processo da negociação sobre seu tratamento (McCormick, 2008). Para Muramoto (1998a), as decisões do paciente não são consideradas autônomas, pois são impregnadas por intimidação e medo de represálias.

                  Para Villarejo et al. (2007), a liberdade de opinião é difícil dentro de uma comunidade religiosa que tem normas rígidas e que o descumprimento delas pode determinar a desassociação, podendo envolver a perda de contato com amigos e familiares queridos.  

                  Além disso, Muramoto (2001) sugeriu uma investigação exaustiva das convicções individuais sobre a recusa da transfusão. Descreveu algumas incongruências nas doutrinas dos Testemunha de Jeová. A comunidade já condenou a vacinação e o transplante e, posteriormente, reverteu essas decisões, considerando esses procedimentos, atualmente, como uma “questão de consciência”. O mesmo ocorre com relação ao sangue. Atualmente, o paciente Testemunha de Jeová pode receber frações do plasma, mas não todas ao mesmo tempo. Por causa dessas mudanças, o uso de vários produtos tem sido visto de forma diferente pelo próprio pacientes Testemunha de Jeová.

                  Não fica claro, de nenhuma forma, se esses componentes do sangue são considerados primários ou secundários. Alguns pacientes Testemunha de Jeová consideram apenas o sangue como inaceitável diante da lista expandida de frações de sangue (Muramoto, 2001).

                  Para garantir uma informação clara a toda a equipe de saúde sobre o que cada paciente Testemunha de Jeová aceita, eles portam o documento “Instruções e Procuração para tratamento de Saúde”, o qual expressa individualmente o que é aceito sobre as frações do sangue. As instruções antecipadas que os pacientes Testemunhas de Jeová apresentam para o hospital devem ser vistas com cautela, uma vez que podem estar envolvidas situações limites de vida e morte e além disso podem ser juridicamente inválidas (Gohel,2005). Roger e Crookston (1999) comentaram que determinados pacientes podem aceitar transfusão quando o médico determina que a morte é inevitável sem a transfusão.

                  Isso reforça que não é possível tratar um grupo como coeso, invariavelmente, confirmando-se a necessidade de se discutir e tratar cada paciente individualmente.

                  Muramoto (1998b) acredita que a postura adotada por muitos médicos de simplesmente “respeitar” o desejo do paciente, sem questioná-lo, não é válida. Ele argumenta que, nos casos emergenciais, a simples posse de um cartão recusando sangue não é suficiente. Os pacientes sofrem pressões para manter esse cartão e não é possível saber se a decisão do paciente, numa situação de emergência, é realmente não ser transfundido.

                  Nos casos estáveis, o autor acredita numa abordagem paternalista racional, não-intervencionista, recomendando argumentar com os pacientes racionalmente tendo em vista o que é melhor para eles. Dessa forma, o médico deveria manter uma reunião confidencial com o paciente, sem a influência de familiares ou membros da comunidade Testemunha de Jeová, e discutir não só os cenários médicos do caso, mas também a doutrina religiosa e suas “incoerências” em relação à não aceitação de sangue (Muramoto, 1998b).  

                  A discussão sobre a presença ou não de um representante externo abre espaço para a discussão sobre a verdadeira autonomia das pessoas, além de questões como sigilo profissional e confidencialidade. Se um dos pressupostos para o exercício da autonomia do paciente é a ausência de pressões externas, a equipe acaba tendo que lidar com outra realidade, que também fere a autonomia desta e do trabalho médico, influenciando diretamente a relação médico-paciente. Mesmo sendo a autonomia plena uma utopia e a existência de influências externas algo inevitável, a presença da Colih - Comissão de Ligação com Hospitais, bem como da família, pode caracterizar-se, em algumas situações, como cerceadora da liberdade de escolha, como relataram Muramoto (1998 a,b) e Woolley (2005).

                  As pressões da comunidade e de familiares restringem o poder de decisão, seja pela forma como são distribuídos os documentos que informam sobre a recusa de transfusão de sangue, seja pela vigilância que se dá quando ocorre uma internação com indicação para transfusão de sangue (Ferrer et al., 2006; Woolley, 2005).

                  Outro aspecto relevante, em relação ao exercício da autonomia e ao uso do termo da Colih, ocorre quando o paciente se encontra desacordado e com necessidade de procedimentos emergenciais. Nessa situação, não é possível saber o desejo do paciente e identificar se o documento expressa a vontade dele naquele momento (Woolley, 2005). Afinal, “as crenças, as escolhas e os consentimentos das pessoas surgem e se modificam com o tempo” (Beauchamp; Childress, 2009).

                  Em relação à autonomia do médico, o Código de Ética Médica indica que ele pode recusar atender o paciente apenas em circunstâncias nas quais exista outro médico que possa assumir o tratamento, ou quando não houver risco à vida do paciente.

                  Mesmo considerando-se essa perspectiva, os dilemas enfrentados pelos médicos não são plenamente dirimidos. As decisões ligadas à autonomia do paciente e do médico, nos casos de indicação de transfusão de sangue em pacientes Testemunhas de Jeová, levam o profissional a um conflito entre “seus deveres éticos (preservar a vida) e o dever de respeitar um direito fundamental da constituição (a liberdade religiosa)” (Ferrer et al., 2006). Respeitar os desejos do paciente, nesse caso, pode significar o desrespeito à consciência do médico, e talvez levá-lo a participar de um procedimento que pode resultar na morte do paciente, a qual poderia ser evitada com o uso de sangue. Essa situação é agravada pela pressão dos pacientes e familiares que exigem um tratamento alternativo, o qual nem sempre é viável ou disponível (Ferrer et al., 2006).  

                  O exercício da autonomia pode ter diferentes tratamentos nos casos eletivos e emergenciais. Nas situações de emergência, o tempo é um fator crítico e o médico pode ser compelido a tomar decisões rápidas para salvar a vida o paciente. Nos casos eletivos, a possibilidade de negociação e o exercício da autonomia dispõem de mais tempo e espaço para ocorrerem.

OS ASPECTOS CLÍNICO-CIENTÍFICOS QUE ENVOLVEM O SANGUE E AS TÉCNICAS ALTERNATIVAS À TRANSFUSÃO

                  Com o desenvolvimento científico trazendo técnicas e informações que auxiliam na precisão diagnóstica, algumas questões surgem. A primeira está relacionada à eficácia terapêutica da transfusão de sangue frente aos riscos que oferece. A segunda refere-se à busca de alternativas terapêuticas aos pacientes que recusam transfusão de sangue e que colaboram para o desenvolvimento técnico-científico da “Medicina sem Sangue”. E a terceira revela o aumento populacional, que não é proporcional ao número de doadores de sangue (Azevedo; Shander, 2002).   

                  Os pacientes Testemunha de Jeová recusam o sangue halogênico e algumas de suas frações (plaquetas, plasma, leucocitose concentrado de hemácias), bem como de sangue autólogo que tenha sido retirado por um determinado período de tempo. Mas não é terminantemente proibido o uso de frações menores, como imunoglobulina, soluções de hemoglobina, albumina, adesivo de tecido/cola de fibrina e fatores de coagulação, nem transplante de órgãos. De fato, cada pTJ decidirá o que aceita ou não de acordo com suas crenças, seja com relação às técnicas ou a substâncias utilizadas no tratamento (Ferrer et al., 2006).

O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA E OS ASPECTOS JURÍDICOS SOBRE O ATENDIMENTO DOS PACIENTES TESTEMUNHAS DE JEOVÁ

                  Pela própria Constituição, a vida é inviolável e o cidadão brasileiro pode exercer sua crença religiosa e sua profissão na plenitude de suas funções e deve ser respeitado nas diferenças e em sua dignidade. É nesse contexto que se estabelece uma concorrência de direitos fundamentais: um mesmo indivíduo tem de ser respeitado como cidadão com sua crença religiosa e com o direito de ter sua vida preservada.

                  De outro lado, também existe um médico com deveres profissionais, de preservar a vida e respeitar a crença religiosa de seus pacientes. Ambos, médicos e pacientes, são cidadãos e sujeitos amparados pela lei máxima do país – a Constituição da República Federativa do Brasil.

                  O Código de Ética, na interpretação do Cremesp, considera que a decisão de realizar ou não uma transfusão é do médico. A intervenção é, portanto, uma possibilidade e não uma obrigação (Segre, 1997). Essa postura difere da perspectiva do Conselho Federal de Medicina, o qual recomenda a prática da transfusão no caso de iminente risco de morte. Nesse emaranhado jurídico de leis e normas, os pacientes Testemunhas de Jeová utilizam um documento registrado em cartório com duas testemunhas para preservar seu direito à autodeterminação, trazendo para si as consequências e a responsabilidade por sua decisão. Esse documento é válido como uma forma de expressar sua vontade autônoma; garantido pelo Código Civil no art. 107: “A validade da declaração de vontade não dependerá de forma especial, senão quando a lei expressamente a exigir.”

                  Na visão do NUDI - Núcleo Especializado em Direito do HCFMUSP, em termos legais, não existe nenhum documento capaz de isentar a equipe médica de eventual processo jurídico por omissão.

                  Os componentes da I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA reconheceram como preponderante o direito à vida, no caso do enunciado abaixo:

ENUNCIADO N.º 44

O absolutamente incapaz em risco de morte pode ser obrigado a submeter-se a tratamento médico contra à vontade do seu representante.

                  Esse caso é interessante, inclusive, para fundamentar o atendimento e transfusão de sangue nos pacientes testemunha de Jeová.

                  Em pleno Século XXI ainda existem sérias discussões envolvendo as Testemunhas de Jeová e o direito de recusa às transfusões de sangue, afetando vários mandamentos constitucionais como: a dignidade da pessoa humana, o direito à vida, o direito à liberdade de culto e de crença e o direito à honra.

                  Vários doutrinadores, tais como José Afonso da Silva, Gilmar Mendes, Pedro Lenza e Uadi Lammêgo Bulos, reconhecem a grande importância do direito à vida e assinalam que todos, inclusive o Poder Público, devem respeito a esse direito. No entanto, todos reconhecem o vínculo existente entre o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana, pois são unânimes em comentar que o referido direito não se limita ao simples fato de assegurar a existência das pessoas, mas sim, de proporcioná-las uma vida digna.

                  No entanto, deixando a parte religiosa de lado, vale ressaltar que, embora não concordando com a fundamentação religiosa dessas pessoas, deve haver um respeito quanto ao seu posicionamento, visto que se encontram resguardados na Constituição Federal brasileira o direito de liberdade de culto e de crença, postos como direitos e garantias fundamentais.

                  Contemporaneamente, o Ministro Luis Roberto Barroso, do STF, indica que: “Na Constituição brasileira, é possível afirmar a predominância da ideia de dignidade como autonomia, o que significa dizer que, como regra, devem prevalecer as escolhas individuais. Para afastá-las, impõe-se um especial ônus argumentativo. Prevalece, assim, nesse caso, a dignidade como expressão da autonomia privada, não sendo permitido ao Estado impor procedimento médico recusado pelo paciente. Em nome do direito à saúde ou do direito à vida, o Poder Público não pode destituir o indivíduo de uma liberdade básica, por ele compreendida como expressão de sua dignidade."

                  Na minha singela opinião, entre o direito a crenças religiosas, vida, saúde e autonomia privada (direito de recusa de tratamento), sobrepõe-se a obrigação do Estado em garantir a vida do paciente, explico.

                  É um tema delicado, tendo em vista que a recusa ao tratamento, deve observar alguns padrões de difícil constatação prática.

                  Lembra o ministro Barroso que para que a recusa seja genuína, essa declaração de vontade do paciente ou de seu representante legal deve ser válida, inequívoca e produto de uma escolha livre e informada. Com efeito, é uma tarefa muito hercúlea exigir-se do médico que julgue todos esses aspectos (validade indiscutível e ciência plena do paciente de todos os riscos do não procedimento) no momento do atendimento de uma urgência/emergência. Concordo com a autonomia do paciente em recusar tratamento ou terapia quando o caso é eletivo, sem urgência/emergência, no qual o doente poderá consultar outro médico que aceitara praticar determinada conduta de acordo com suas crenças religiosas.

                  Mas, sujeitar o médico à autonomia da vontade do paciente (recusa de tratamento) em casos de urgência/emergência é força-lo também a, hipoteticamente, cometer omissão de socorro e até homicídio culposo.                

Além disso, devemos que lembrar que para o médico, que fez seu juramento de Hipócrates para salvar vidas, é tremendamente difícil “deixar” um paciente morrer, quando, no caso concreto, havia opções de tratamento ou cura da patologia ou estado de saúde daquele.

                  Entendo, perfeitamente, que o princípio da “dignidade da pessoa humana” é um dos nortes de nossa Constituição atual, mas, ao mesmo tempo, o direito à vida também o é.

PACIENTES TESTEMUNHA DE JEOVÁ

                  O tema é por natureza muito complexo e as opiniões são as mais variadas.

                  Segundo os ensinamentos de Immanuel Kant, o homem é um fim em si mesmo, portanto, não pode ser tratado como um objeto ou um acessório do Estado. Por isso mesmo, nenhum ser humano pode ser “coisificado”, isto é, nenhum indivíduo deve servir exclusivamente de instrumento para o outro.

                  Dessa forma, questiona-se: sem vida, há como ter direito a dignidade humana? A dignidade humana pressupõe a existência de vida no corpo humano? O direito à vida é indisponível e não deve sujeitar-se a qualquer tipo de limitação? Destarte, o direito à dignidade deve prevalecer perante o direito à vida, no sentido de que, respeitando a Constituição brasileira e a orientação da doutrina, a dignidade deve ser aplicada como agente orientador dos direitos fundamentais? Testemunhas de Jeová devem dispor do poder de decisão ao opinar sobre qual direito (direito à vida ou direito à dignidade humana) deve prevalecer no caso das transfusões de sangue?

                  Ficam essas questões para reflexão, sabendo que não há, ainda, uma unanimidade de posicionamentos sobre o assunto.

RISCO DE SER PROCESSADO: TRANSFUNDIR OU NÃO TRANSFUNDIR?

                 Para muitos, o médico vive um dilema que envolve o risco latente de ser processado ao tratar pacientes Testemunhas de Jeová. É como se em qualquer cenário o profissional de saúde corresse o risco de processo: pelo paciente, se sua vontade for violada ao receber uma transfusão de sangue; ou pelo Ministério Público, familiares ou Conselho de Medicina, por deixar de transfundir e ocorrer a morte.

                  Cabe, então, a pergunta: seria possível conciliar o respeito à autonomia dos pacientes Testemunhas de Jeová com uma atuação médica segura, que não comprometa o profissional de saúde mesmo em situações críticas?

JULGAMENTO DO HABEAS CORPUS STJ 268.459 - SP (2013⁄0106116-5)

                  No Julgamento do Habeas Corpus STJ 268.459 - SP (2013⁄0106116-5), a 6.ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que em casos de risco eminente de morte o médico deve fazer a transfusão de sangue em testemunha de Jeová mesmo que a família não concorde. Um caso envolvendo esta situação foi o que motivou a decisão, em São Vicente, litoral de São Paulo. O médico foi condenado por não ter realizado o procedimento numa criança com anemia falciforme, por acatar a decisão dos genitores das crianças que não “autorizaram” a transfusão. Foi chamado ao hospital um médico da mesma religião dos pais da criança e que, ostentado a condição de membro da Comissão de Ligação com Hospitais das Testemunhas de Jeová, influenciou os genitores da vítima a não concordar com a transfusão e intimidou os médicos presentes, ameaçando processá-los judicialmente caso efetuassem-na contra a vontade dos pais da paciente. 

                  Durante todo o tempo, os genitores da adolescente foram alertados que não havia outra alternativa à transfusão, caso desejassem salvar a vida da filha. Em resposta, declaravam que preferiam ver a filha morta a deixar ela receber a transfusão, pois se isso ocorresse ela não iria para o Paraíso. A genitora chegou a assinar por escrito uma declaração onde assume qualquer responsabilidade decorrente da recusa da transfusão sanguínea. 

                  Assim restou consignado no acórdão "Em que pesem as referidas convicções religiosas dos acusados que, não obstante lhe são asseguradas constitucionalmente, a verdade é que a vida deve prevalecer acima de qualquer religião. Segundo as lições do mestre JOSÉ AFONSO DA SILVA, o direito à vida deve ser compreendido de forma extremamente abrangente, incluindo o direito de nascer, de permanecer vivo, de defender a própria vida, enfim, de não ter o processo vital interrompido senão pela morte espontânea e inevitável.”

                  “No juízo de ponderação, o peso dos bens jurídicos, de um lado, a vida e o superior interesse do adolescente, que ainda não teria discernimento suficiente (ao menos em termos legais) para deliberar sobre os rumos de seu tratamento médico, sobrepairam sobre, de outro lado, a convicção religiosa dos pais, que teriam se manifestado contrariamente à transfusão de sangue. Nesse panorama, tem-se como inócua a negativa de concordância para a providência terapêutica, agigantando-se, ademais, a omissão do hospital, que, entendendo que seria imperiosa a intervenção, deveria, independentemente de qualquer posição dos pais, ter avançado pelo tratamento que entendiam ser o imprescindível para evitar a morte. Portanto, não há falar em tipicidade da conduta dos pais que, tendo levado sua filha para o hospital, mostrando que com ela se preocupavam, por convicção religiosa, não ofereceram consentimento para transfusão de sangue - pois, tal manifestação era indiferente para os médicos, que, nesse cenário, tinham o dever de salvar a vida. Contudo, os médicos do hospital, crendo que se tratava de medida indispensável para se evitar a morte, não poderiam privar a adolescente de qualquer procedimento, mas, antes, a eles cumpria avançar no cumprimento de seu dever profissional.”

                  A controvérsia, como se vê, versa, tão somente, sobre os efeitos do dissenso dos genitores e do médico, que, por professar a mesma religião daqueles, sem integrar a equipe que atendeu a ofendida, também se manifestou contrário à realização da necessária transfusão de sangue. O dissenso foi apontado na petição inicial como causa da morte da ofendida, pois teria consistido em impedimento da adoção do indispensável procedimento terapêutico para tentar preservar a vida da paciente, qual seja, a transfusão de sangue, reconhecendo-se, em consequência, o nexo de causalidade entre o dissenso dos réus e a ocorrência do evento morte. 

                  Os integrantes da equipe médica, que a atendiam, tinham o dever legal de agir. Ademais, nada há na inicial ou nos autos no sentido de que os genitores e o corréu tenham praticado qualquer espécie de conduta concreta no sentido de impedir a realização do procedimento médico, ou de que tenham tentado praticar. O impedimento, segundo verte dos autos, consistiu, tão somente, no dissenso. Importa ressaltar, a propósito, que, no âmbito do Estado Democrático de Direito, não há direito individual fundamental que comporte exercício absoluto, pois tal importaria em sobreposições, e consequentemente em anulações dos sobrepostos. O status diferenciado de determinado direito individual como fundamental constitui, também, seu limite, pois os direitos individuais fundamentais devem estar em equilíbrio, sem sobreposições. Na hipótese de colisão de direitos fundamentais, de garantias constitucionais, a solução está na ponderação dos mandamentos em conflito, a partir da identificação das circunstâncias do caso concreto e seus reflexos na aplicação das normas colidentes, para verificação do ponto do equilíbrio indispensável à efetividade de todas as disposições constitucionais incidentes no caso concreto. Portanto, a inviolabilidade da liberdade de consciência e de crença prevista pelo inc. VI do art. 5º da Const. Federal não pode ser tida como absoluta. No caso sob exame, considerada a excepcional situação de iminente risco de vida para a ofendida, o alcance do equilíbrio exigiu a prevalência do direito à vida, direito que, não é demais repetir, constitui, à evidência, pressuposto à existência e ao exercício dos demais. O reconhecimento da necessidade de prevalência do direito à vida, consideradas as especificidades presentes, não importa, em absoluto, em negação da garantia constitucional concernente à liberdade religiosa, mas em solução indispensável para se tentar evitar a negação do direito à vida à ofendida, dada a possibilidade iminente de concretização de dano irreparável, o que se apresenta como razoável no âmbito do Estado Democrático de Direito, laico por definição constitucional. 

                  Assim, os médicos do hospital que não realizaram a transfusão de sangue foram condenados como incursos no art. 121, caput, combinado com o art. 61, II, e , ambos do Cód. Penal, com fundamento no art. 415, III, do Cód. de Proc. Penal. 

CONCLUSÕES

                  É notável o avanço que a classe médica e jurídica tem apresentado em relação ao respeito da dignidade humana e em referência às questões de autodeterminação dos pacientes.

                  Contudo, no contexto das pessoas que professam a crença das Testemunhas de Jeová, esse assunto não é tão pacífico. Inclusive, a decisão do Superior Tribunal de Justiça foi, exatamente, para demonstrar esse viés.

                  O médico deve obter o máximo de informações do paciente para poder tomar decisões dessa gravidade visto que as consequências têm reflexos diretos em suas vidas. Existe uma necessidade constante de aprofundamento nesta área. A própria evolução do ser humano e o amadurecimento das relações pessoais, através do cuidado com o outro, fortalecerá o respeito pela dignidade humana de cada um nesta situação.

                  O bom senso deve reger as relações intersubjetivas diante de conflitos como este abordado. O respeito pelas diferenças pode possibilitar uma convivência possível e pacífica, dentro do sistema jurídico contemporâneo.

                  No âmbito da teoria dos direitos fundamentais, costuma-se dizer que todas as situações envolvendo o fenômeno da colisão de direitos são de difícil solução (“hard cases”) e, por isso, tudo vai depender das informações fornecidas pelo caso concreto, das argumentações apresentadas pelas partes do processo judicial e da percepção ética do juiz. Tornou-se quase pacífico reconhecer que, em situações assim, é preciso usar a técnica da ponderação para solucionar esse conflito, ou seja, é preciso realizar uma análise de peso e importância dos valores em jogo e decidir qual merece prevalecer [6]. Mas, longe de podermos respondermos e definirmos os aspectos da transfusão de sangue em pacientes testemunhas de Jeová, buscamos fazer um apanhado das discussões que circundam o tema e levar à reflexão.

TERTIUS CESAR MOURA REBELO

DIREITO MÉDICO e COMPLIENCE MÉDICO-HOSPITALAR

Advogado - OAB/RN n° 4.636

Referências de pesquisa:

https://www.jw.org/pt/

Declaração de Helsinki: relativismo e vulnerabilidade - http://www.scielo.br/pdf/csp/v17n3/4650.pdf

BARROSO, Luís Roberto. Legitimidade de Recusa de transfusão de sangue por testemunhas de Jeová

. Dignidade humana, liberdade religiosa e escolhas existenciais. Revista Trimestral de  Direito Civil. v. 42. p. 49-91. Rio de Janeiro: Editora Padma, abril/junho 2010.

Código de ética médica; resolução CFM nº 1.931, de 17 de setembro de 2009 (versão de bolso) / Conselho Federal de Medicina – Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2010;

LEI Nº 9.434, DE 4 DE FEVEREIRO DE 1997. Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. - In: CURIA, Luiz Roberto; CÉSPEDES, Lívia e Juliana Nicoletti. In: Vade Mecum: Oab e Concursos. São Paulo: Saraiva, 2013. p 1634 - 1636.

CASTILHO, Lucas Valério de; REZENDE, Laura Ferreira de. O conflito de princípios constitucionais e os seguidores da religião testemunhas de Jeová. Jus Navigandi, Teresina, ano 18, n. 3648, 27 jun. 2013. Disponível em: <http://jus.com.br/artigos/24791>

Colisão de princípios: a difícil arte de decidir -

http://www.unigran.br/biblioteca/?pgn=periodicoexemplar&polo=DDOS&id=76564&palavraschave=Renato+Cruz+Silva

 MARMELSTEIN, George. A Difícil Arte de Ponderar o Imponderável: reflexões em torno da colisão de direitos fundamentais e da ponderação de valores. In: LEITE, George; SARLET, Ingo & CARBONNEL, Miguel. Direitos, Deveres e Garantias Fundamentais. Salvador: JusPodivm, 2010.

NERY JUNIOR, Nelson. Escolha esclarecida de tratamento médico por pacientes Testemunhas de Jeová: como exercício harmônico de direitos fundamentais. São Paulo.SE.2009.

[1] Ceriani Cernadas JM. La morbilidad reemplaza a la mortalidad: un dilema ético en el cuidado de los prematuros en los límites de la viabilidad. Arch Argent Pediatr. 2012;110(2):98-9.

[2] RODRIGUES, op. cit., p. 29.

[3] Jay Katz - The silent world of doctor and patient - Baltimore : Johns Hopkins University Press, 2002.

[4] Hunt v. Bradshaw appears to be representative of pre-Salgo informed consent suits, in A History and Theory of Informed Consent - Ruth R. Faden e Tom L. Beauchamp, New York - Oxford University Press, 1986.

[5] Schloendorff v. Society of N.Y. Hospital (1914). S.C. Justice Benjamin Cardozo articulated the need for consent in this turn-of-the-century case, writing “Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his body, and a surgeon who performs an operation without his patient’s consent commits an assault for which he is liable in damages.”

[6] BARCELLOS, Ana Paula de.Ponderação, Racionalidade e Atividade Jurisdicional. Rio de Janeiro: Renovar, 2006.