QUESTÕES SOBRE A TAXA DE DISPONIBILIDADE OBSTÉTRICA E HONORÁRIOS MÉDICOS

O Código de Ética Médica estatui que: “Para exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico necessita ter boas condições de trabalho e ser remunerado de forma justa”.

Disponibilidade obstétrica é a possibilidade da paciente gestante ter o direito de escolher e contratar o médico que realizará seu parto. A discussão sobre a legalidade da cobrança dos honorários neste caso se dá em todo país, com pareceres de apoio à cobrança pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e departamentos de defesa do consumidor, por sua vez, argumentam a ilegalidade da cobrança.

Com efeito, a disponibilidade obstétrica é um serviço oferecido à gestante, no qual o obstetra fica a disposição durante o pré-natal e para dar assistência ao parto em qualquer momento. É também a possibilidade de a paciente gestante ter o direito de escolher e contratar o médico que realizará seu parto.

Há anos beneficiárias de planos de saúde e médicos obstetras vêm estabelecendo contrato de honorários para que o profissional escolhido fique à disposição da gestante nas últimas semanas da gestação para ser chamado a qualquer hora para assisti-la no trabalho de parto – serviço conhecido vulgarmente como “disponibilidade obstétrica”.

Este eventual direito de escolha da paciente deixa o médico literalmente à sua disposição, aguardando que a paciente entre em trabalho de parto e, quando isso acontecer, independente da hora, dia ou situação, o médico terá que cancelar seus compromissos para realizar o parto. Logo, este procedimento deve ser remunerado de forma correta, haja vista restringir a liberdade do médico.

Em 8 de novembro de 2012, o Conselho Federal de Medicina, órgão competente para disciplinar e fiscalizar a atuação ética dos médicos, através do Parecer 39/12, reconheceu como ética, desde que atendidos alguns limites, a contratação da “disponibilidade obstétrica” (denominando-a de “acompanhamento presencial ao trabalho de parto”).

Após a divulgação do parecer do Conselho Federal de Medicina favorável ao direito do obstetra, a ANS – órgão regulador da assistência suplementar à saúde no Brasil – por meio da NOTA Nº 394/2014/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS, optou por reprimir a conduta do médico, em manifesta extrapolação de suas atribuições legais.

O parecer 39/2012 do CFM, que ao estabelecer como sendo ética a cobrança desses honorários pela “disponibilidade obstétrica”, alerta que o médico não pode cobrar o procedimento de parto do plano de saúde, nos seguintes termos:

O obstetra, por ocasião da primeira consulta, deverá esclarecer à gestante que o acompanhamento presencial do trabalho de parto tem caráter opcional por parte dela, e que o contrato do plano de saúde lhe assegura a cobertura obstétrica, mas não lhe outorga o direito de realizar o parto com o obstetra que a assistiu durante o pré-natal. Se a gestante optar por seu acompanhamento presencial no trabalho de parto, o honorário profissional referente a tal procedimento será pago por ela, diretamente ao obstetra, visto que nesta circunstância ele não deve receber honorário da operadora do plano de saúde pela realização do parto.

Sob a ótica dos médicos, o que está sendo cobrado de sua paciente não é o parto e nem a assistência ao trabalho de parto (procedimentos já cobertos pelo rol da ANS), mas sim o período em que ele ficará à disposição de sua paciente aguardando o início do trabalho de parto (indefinido por natureza)

A ANS estabelece que as operadoras devam custear os três procedimentos: pré-natal, assistência ao parto e puerpério e todas as despesas com internação da paciente. Por consequência, temos que os três procedimentos remuneram quase que a totalidade dos serviços de obstetrícia oferecidos à usuária do plano de saúde. Dizemos “quase que a totalidade” porque este período em que o médico escolhido pela paciente fica à sua disposição, bem como o direito de escolher o profissional que fará seu parto, não estão previstos pelo rol mínimo de procedimentos obrigatórios impostos pela ANS. A Agência exige que os planos de saúde mantenham um médico obstetra de plantão para usuárias na maternidade, sem poder vincular um profissional específico para tanto, até porque o vínculo jurídico da ANS é com os planos de saúde, não alcançando de forma direta o médico prestador do serviço na ponta do Sistema.

Com base no entendimento oficial da ANS, o Ministério Público Federal encaminhou recomendação às associações das operadoras de planos de saúde (ABRAMGE, FENASEG, UNIMED do Brasil e UNIDAS) para que notifiquem os médicos obstetras sobre a ilegalidade da cobrança e do risco de descredenciamento, e também fiscalizarem os plantões obstétricos.

Consequentemente, muitos colegas passaram a receber cartas das operadoras com as quais têm contrato de credenciamento ou vínculo cooperativo orientando-os para que não cobrem e alertando para o risco de descredenciamento.

É importante mencionar que, em nossa sociedade hodierna, a maternidade passou a ser um evento social, programado e no qual acontecimentos adversos não são facilmente aceitáveis.

A discussão sobre a legalidade da cobrança dos honorários nesse caso se dá em todo país, com pareceres de apoio à cobrança pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

Por outro lado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e departamentos de defesa do consumidor alegam a ilegalidade da cobrança.

É importante mencionar que esse período em que o médico escolhido pela paciente fica à sua disposição, bem como o direito de escolher o profissional que fará seu parto, não estão previstos pelo rol mínimo de procedimentos obrigatórios impostos pela ANS.

A Agência exige que os planos de saúde mantenham um médico obstetra de plantão para usuárias na maternidade, sem poder vincular um profissional específico para tanto, até porque o vínculo jurídico da ANS é com os planos de saúde, não alcançando de forma direta o médico prestador do serviço na ponta do Sistema.

Este eventual direito de escolha da paciente deixa o médico literalmente à sua disposição, aguardando que a paciente entre em trabalho de parto e, quando isso acontecer, independente da hora, dia ou situação, o médico terá que cancelar seus compromissos para realizar o parto, dentro da cobertura do plano de saúde, mesmo que o obstetra não receba por isso.

Logo, este procedimento deve ser remunerado de forma correta, haja vista restringir a liberdade do médico. Podemos usar como analogia o pagamento de sobreaviso aos médicos que trabalham em centros cirúrgicos.

Além disso, a situação do Obstetra enquanto profissional liberal, passa por alguns fatores preponderantes:

– Fidelização do cliente;

– Grande responsabilidade: a paciente sempre diz “meu médico”;

– Disponibilidade, venda da privacidade;

– Solidão, falta de tempo para a família e assuntos pessoais;

– Baixa remuneração pelos planos de saúde;

– Receio de processos ético-administrativos e judiciais;

– Dentre outros.

De acordo com a AMB e o CFM, é legal a cobrança de honorários desde que seja realizada por médico não plantonista, sem duplicidade de cobrança e previamente acordado com a paciente. Ressaltamos ainda a necessidade de confecção e preenchimento de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sobre o acompanhamento presencial de trabalho de parto, além de um termo de ciência de que o obstetra não realizará o parto e assistirá a paciente apenas no pré-natal.

 A discussão sobre a cobrança desta taxa nasceu com o parecer 39/2012 do CFM, que ao estabelecer como sendo ética a cobrança desses honorários pela “disponibilidade obstétrica”, desde que observadas as questões acima.

Para melhor entendimento do tema “disponibilidade obstétrica”, é fundamental esclarecer que se tratar de fenômeno restrito aos usuários da Assistência Suplementar da Saúde.

A Saúde Suplementar, dada a complexidade, relevância social e amplitude nos dias atuais, foi regulada de forma independente através da lei dos Panos de Saúde – LPS – lei federal 9.656/98, sendo esta atividade econômica regulamentada e fiscalizado pela ANS (Autarquia Federal criada pela lei federal 9.961/00).

Se analisarmos a situação do ponto de vista do consumidor, o valor pago pela gestante ao médico credenciado ao plano de saúde a título de disponibilidade obstétrica, no conceito dado pelo CFM, assemelha-se ao parto cobrado de forma particular, visto que seu plano não arcará com esta despesa, o que por sua vez geraria direito de reembolso pelo plano, acarretando conflito entre o médico e a operadora.

A existência de três partes distintas (Operadora/Seguradora, consumidor e médico), com interesses próprios gerando, com frequência, conflitos entre as partes.

A já mencionada lei dos planos de Saúde (lei federal 9.656) em seu art. 12 prevê a possibilidade de comercialização de planos de assistência à saúde nas modalidades: 1) Ambulatorial, 2) Hospitalar e 3) Hospitalar com Obstetrícia.

A ANS, na qualidade de órgão regulador do mercado, edita, com frequência, normas para definir os procedimentos de cobertura mínima para cada modalidade. Atualmente, regulamenta o tema a Resolução Normativa nº 338/13 da ANS (com vigência a partir de janeiro de 2014).

Conforme avaliado no tópico anterior, embora reconhecido tanto pela ANS, quanto pela AMB e CFM que os procedimentos de pré-natal, assistência ao trabalho de parto e o parto (cesáreo ou por via vaginal) são distintos e passíveis de remuneração pela OPS, as entidades médicas afirmam que os médicos não recebem a devida remuneração pelo conjunto de atividades ligadas ao trabalho de parto.

E mais, entendem as Entidades Médicas que, além dos citados procedimentos, a disponibilidade do médico para atendimento à gestante no momento do início do trabalho de parto também deve ser remunerada, já que limita a atividade dos médicos, por se tratar de evento não programado.

Sob a ótica dos médicos, o que está sendo cobrado de sua paciente não é o parto e nem a assistência ao trabalho de parto (procedimentos já cobertos pelo rol da ANS), mas sim o período em que ele ficará à disposição de sua paciente aguardando o início do trabalho de parto, o qual não pode ser previsto pelo profissional médico.

Essa discussão parou nos tribunais. Em Minas Gerais, a Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia foi vitoriosa em primeiro grau na demanda em que discute a viabilidade da cobrança desta taxa em face da principal operadora de plano de saúde. A ANS ingressou na ação como interessada, que está atualmente em grau de recurso em Brasília (STJ).

Importante mencionar que a ANS não possui competência ou atribuições para julgar médicos. Esse papel cabe aos CRMs e CFM.

Essa discussão parou nos tribunais. Em Minas Gerais, a Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia foi vitoriosa em primeiro grau na demanda em que discute a viabilidade da cobrança desta taxa em face da principal operadora de plano de saúde. A ANS ingressou na ação como interessada, que está atualmente em grau de recurso em Brasília.

Em Santa Catarina o Ministério Público ingressou com Ação Civil Pública que tramita na Justiça federal em Blumenau e teve orientação do MP proibindo a cobrança, sob pena de multa ao plano de saúde, que por sua vez pretende repassar esta multa aos médicos.

Como medida para dirimir esse empasse a Febrasgo e sociedades de Ginecologia e Obstetrícia entendem ser necessária a criação de uma resolução pelo CFM, bem como alteração do parecer, a fim de contemplar o real conceito de disponibilidade obstétrica. E, em relação ao tema, e pós estuda-lo com afinco, posicionamo-nos defendendo o entendimento das principais entidades envolvidas e apoiando a cobrança da disponibilidade obstétrica e em relação à judicialização do tema, vimos acompanhando de perto esta contenda.

Recomendações

A questão ainda é recente no Poder Judiciário e não existe um entendimento consolidado ou definitivo a respeito deste assunto. É muito importante os obstetras estarem cientes de que esta é uma luta dos especialistas pela valorização profissional.

Caso os obstetras firmem contrato de disponibilidade com as pacientes (seguindo as determinações do CFM) e a Justiça, em decisão definitiva, firme entendimento no sentido da ilegalidade dessa prática, podem ser obrigados a devolver os valores às pacientes e poderão sofrer processos administrativos e ser penalizados, havendo risco de descredenciamento.

Portanto, diante dos riscos envolvidos, cabe a cada profissional fazer a sua escolha: contratar a disponibilidade, acompanhar os partos de beneficiárias de planos de saúde recebendo apenas o valor pago pela operadora pelo parto, ou informar as pacientes sua disponibilidade para acompanhar apenas seu pré-natal e que o parto será acompanhado pelo plantonista da maternidade.

Em qualquer hipótese, é fundamental assegurar informações plenas e claras à paciente desde o início da gestação para que ela também possa fazer a sua escolha .

 

TERTIUS REBELO - OAB/RN n° 4.636

DIREITO MÉDICO, DEFESA MÉDICA, DIREITO MÉDICO-EMPRESARIAL e COMPLIANCE MÉDICO-HOSPITALAR