Tertius Rebelo[1]
Giovanna Trad[2]
Milena Bassani S. Di Pierro[3]
Renato Battaglia[4]
RESUMO
Desde a declaração da Organização Mundial de Saúde (OMS) de situação de emergência de saúde internacional – pandemia em fevereiro de 2020 pelo vírus SARS-CoV-2, muito se debate sobre a necessidade real e urgente de achatamento da curva de contaminação (tempo x pessoas afetadas pela doença simultaneamente), para evitar o chamado "colapso da saúde", que por sua vez pode levar à escassez de recursos – humanos e tecnológicos, e indagamos: como os recursos médicos podem ser alocados de maneira “justa”, durante uma pandemia da Covid-19? No primeiro momento, o artigo visa uma análise dos dilemas morais, que os profissionais de saúde enfrentam diariamente, com a necessidade de criação de um protocolo nacional para auxílio na tomada de decisão dos médicos. Critérios utilitaristas e etários se tornam inadmissíveis, embora já aplicados em alguns países e duramente criticados, frente à necessidade de aplicação da máxima médica, ou seja, critérios efetivamente clínicos. Propomos a análise de resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) de critérios para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), assim como o protocolo publicado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Conselhos Regionais de Medicina como base para a urgente criação de um Protocolo Nacional, a fim de retirar, do profissional de saúde da linha de frente, a difícil e árdua decisão para alocar os recursos já tão escassos, notadamente nesta Pandemia.
Palavras Chave: Covid-19, alocação de recursos escassos, pandemia, bioética.
ABSTRACT
Since the WHO’s declaration for international health emergency situation - pandemic in February 2020 by the SARS-CoV-2 virus, there has been much debate about the real and urgent need to flatten the contamination curve (time x people affected by the disease simultaneously) to avoid the so-called "health collapse", which in turn can lead to a scarcity of resources - human and technological, and we ask: how can medical resources be allocated “fairly” during a Covid-19 pandemic? At first, the article aims at an analysis of the moral dilemmas that health professionals face daily, with the need to create a national protocol to assist doctors in decision making, with the basic aim of maximizing benefits, that is, save as many people as possible. Utilitarian and age criteria become inadmissible, although already applied in some countries and severely criticized in view of the need to apply the medical maxim, that is, effectively clinical criteria. We propose the analysis of CFM resolutions of criteria for ICU, as well as the protocol published by AMIB, and Regional Councils of Medicine as a basis for creating a National protocol. We conclude with the reflection of the urgent need for a national protocol, in order to remove from the front line health professionals the difficult and arduous decision to allocate the resources that are already so scarce.
Considerações iniciais
O mundo encontra-se em uma pandemia pela Covid-19 (SARS-CoV-2), já declarada pela Organização Mundial de Saúde - OMS, a qual tem manifestações clínicas graves, incluindo a morte, e atingiu pelo menos 124 países e territórios.
Apesar de serem incertos o final da pandemia e todos os impactos da Covid-19, não é apenas possível, mas provável que a doença produza impactos graves o suficiente para sobrecarregar a infraestrutura de serviços de saúde em nosso país.
Além disso, a pandemia representa a morte de inúmeras pessoas – e de pessoas muito próximas -, a perda de empregos ou a “morte” de várias empresas e prejuízos que, por enquanto, são incalculáveis.
É importante mencionar que a pandemia afeta também, de forma bastante contundente e dramática, o trabalho e a saúde dos profissionais de saúde em geral. Com o aumento exponencial de contaminações e de doentes com quadros mais graves, o número de profissionais nos hospitais e emergências está se tornando insuficiente. Os leitos e equipamentos disponíveis nas UTI’s e UCI’s vão ficando cada vez mais escassos (até chegarmos em uma possível escassez absoluta).
Dessa forma, já há um quadro, em muitas cidades do país, de impossibilidade de se oferecer o mesmo grau de atenção e oportunidades de tratamento para todos os pacientes, o que gera complicados dilemas morais para os profissionais da saúde que estão na linha de frente do combate a Covid-19.
Com efeito, neste estado de exceção que estamos enfrentando, temos nos confrontado com perguntas difíceis e, em determinadas situações, fica até impossível encontrar uma resposta “correta”.
Assim, o rápido desequilíbrio entre oferta e demanda de recursos médicos em muitos países apresenta uma pergunta fundamental: como os recursos médicos podem ser alocados de maneira “justa” durante uma pandemia de Covid-19?
As medidas de saúde pública conhecidas por reduzir a disseminação viral, como distanciamento social, etiqueta da tosse e higiene das mãos, finalmente parecem ser uma prioridade nacional e podem tornar a escassez de recursos menos severa, diminuindo a lacuna entre a necessidade médica e a oferta disponível de tratamentos.
Mas os esforços de mitigação da saúde pública não evitam a necessidade de nos prepararmos adequadamente para a alocação de recursos escassos, ou absolutamente escassos, antes que se torne necessário.
Assim, podemos dizer que estamos no meio de uma situação em que não há respostas prontas ou absolutas: a única coisa a se almejar é encontrar a melhor opção possível dentro do “caos”, pois a pandemia se encaixa exatamente na definição real de um dilema. E, com isso, surgem novas perguntas: Como distinguir entre o bem e o mal na terrível realidade atual? O que podemos esperar da sociedade e o que a sociedade pode esperar de nós? Quais sacrifícios devemos fazer reciprocamente?
VALORES ÉTICOS PARA O RACIONAMENTO DE RECURSOS DE SAÚDE EM UMA PANDEMIA
A escolha de estabelecer limites ao acesso ao tratamento não pode e não deve ser uma decisão discricionária, mas uma resposta imperativa aos efeitos esmagadores de uma pandemia[5]. E a grande questão não é apenas definir prioridades, mas como fazê-lo de maneira ética e dimensionada, em vez de basear as decisões nas abordagens de instituições individuais, ou na intuição de um profissional de saúde no calor do momento.
Conquanto existam dados que possam ser usados para projetar demandas de recursos, a modulação da pandemia ainda é um desafio. Estimativas do número reprodutivo (R) da SARS-CoV-2 mostram que, no início, cada pessoa infectada espalhava o vírus para pelo menos dois outros, em média[6].
Mesmo uma estimativa conservadora mostra que as necessidades de saúde criadas pela pandemia de coronavírus vão muito além da capacidade dos hospitais brasileiros. Isso porque faltam profissionais de saúde e equipe de cuidados intensivos treinada para atendimento com segurança dos pacientes ao longo de 24 horas, todos os dias. Os fatos diários têm demonstrado que a Covid-19 está afetando a própria disponibilidade da força de trabalho, uma vez que médicos e enfermeiros já estão ficando doentes ou em quarentena.[7]
Ademais, mesmo em uma pandemia moderada, é provável que os leitos e ventiladores de hospitais sejam escassos em áreas geográficas com grandes surtos, como São Paulo, Rio de Janeiro, Ceará, Amazonas, ou em zonas rurais e menores, com muito menos espaço, equipe e suprimentos do que os grandes centros médicos.
Diante desse cenário, muitas instituições de pesquisa estão trabalhando para produção de uma vacina eficaz, que, contudo, levará tempo para ser produzida, distribuída e administrada. Outros suprimentos e equipamentos médicos críticos, como equipamento de proteção individual (EPI), já são escassos, apresentando o perigo de redução do quantitativo da equipe médica à medida que médicos e enfermeiros são infectados[8].
Ainda encontramos falhas técnicas e governamentais no Brasil que levaram a uma escassez persistente de testes para a Covid-19, sendo que apenas parte da população infectada está sendo submetida ao exame[9]. Como mais países foram afetados pela Covid-19, a demanda mundial por testes começou a superar a produção, criando a necessidade de priorizar os pacientes.
Logo, devemos nos fazer alguns questionamentos: qual o critério deve ser adotado para a alocação de cuidados nas UTI’s e UCI’s, a partir do momento em que o sistema de saúde já não estiver mais em condições de atender a todos igualmente?
Assim, há recomendações feitas pelos médicos da Universidade da Pensilvânia, capitaneadas pelo Dr. Ezekiel J. Emanuel[10]-[11], das quais podemos citar “quatro valores fundamentais: maximizar os benefícios produzidos por recursos escassos, tratar as pessoas igualmente, promover e recompensar o valor instrumental e dar prioridade para o pior.” E, além disso, há um consenso de que a riqueza em dinheiro de uma pessoa não deve determinar quem vive ou morre.
Ainda, há questionamentos se o tratamento de pessoas da mesma forma poderia ser tentado por seleção aleatória, como uma loteria, ou por uma alocação que chegasse primeiro a ser atendida?[12]-[13]
Ou, ainda, se o valor instrumental poderia ser promovido, dando prioridade àqueles que podem salvar outras vidas ou que salvaram no passado? 6,7
Portanto, a alocação justa requer uma estrutura ética de múltiplos valores que pode ser adaptada, dependendo do recurso e do contexto em questão.[14]
A ordem de chegada? A gravidade da situação do paciente? A sua idade? Salvar o maior número de vidas possível? Sorteio? Essas são questões morais importantes e são problemas como esses que preocupam a ética, a bioética e a filosofia moral.
Em meio a essas preocupações, a British Medical Association (BMA) emitiu orientações para médicos que tratam pacientes com COVID-19. A nova orientação, intitulada COVID-19 - questões éticas. Uma nota de orientação ('a Orientação') fornece um resumo dos principais pontos éticos que podem surgir.
A Orientação foi emitida logo após a Organização Mundial da Saúde ter declarado o surto de COVID-19 uma pandemia[15].
O CFM já dispunha de um documento que estabelece diretrizes para a admissão e alta de pacientes em UTI’s – a Resolução 2.156/2016[16]. Além disso, esta Autarquia publicou no Diário Oficial da União (DOU), no dia 23 de abril de 2020, a Resolução nº 2.271/2020[17], que regulamenta os critérios para funcionamento de UTI’s e UCI’s no Brasil.
Esse documento estipula três tipos de níveis de cuidados do I ao III (de médio-baixo a muito alto). A identificação do nível de gravidade, a condução clínica adequada de pacientes críticos, bem como a definição formal e a descrição dessas unidades e suas atividades são essenciais para nortear a gestão do sistema de saúde, de forma segura e eficiente, além de otimizar a alocação de recursos e a complexidade dessas unidades de suporte intensivo (UTI e UCI).
Em várias partes do Planeta, profissionais da área médica, filósofos (as), comitês de ética e instituições diversas vêm propondo diretrizes para uma alocação eticamente aceitável de recursos escassos entre pessoas diagnosticadas com Covid-19.
No Brasil, por exemplo, a AMIB publicou em 27 de março de 2020 um documento intitulado “Princípios de Triagem em Situações de Catástrofes e as Particularidades da Pandemia COVID-19”[18]. Menos de um mês depois (17/04/2020), a referida instituição emitiu um documento ainda mais completo, intitulado “Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira para a Abordagem da COVID-19 em Medicina Intensiva”. Esse material foi produzido com o objetivo de amparar os médicos com parâmetros de admissão de pacientes em UTIs, baseados na resolução 2.156 do CFM, de 2016.
Em 27 de abril de 2020, também foi publicada resolução pelo Conselho Regional de Medicina de Pernambuco, que recomendou: a) Utilização do fluxograma de atendimento ao paciente portador de SRAG (síndrome respiratória aguda grave), conforme anexo I da portaria e b) Utilização do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI) de pacientes ao acesso a unidades de terapia intensiva e de assistência ventilatória, utilizando combinação do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) simplificado, Índice de Comorbidades de Charlson (ICC), Clinical Frailty Scale (CFS) e performance status de Karnofsky, conforme anexo I mencionado.
E, após discussões com vários especialistas das áreas de Medicina Intensiva, Emergência, Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), depois de avaliar importantes contribuições da área jurídica e da comunidade, a Força Tarefa (vide adiante) libera a segunda versão das recomendações sobre alocação de recursos escassos, diante da pandemia de COVID-19, em 01/05/20[19].
Dentre as contribuições recebidas pela AMIB, Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), SBGG e Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), o ponto que suscitou maiores debates foi a inclusão no modelo de triagem do princípio ético de equalização das oportunidades, de se passar pelos diferentes ciclos da vida. A retirada desse critério e a inclusão de uma medida de funcionalidade em seu lugar é a principal diferença entre as duas versões.
A Dra. Lara Kretzer, da Universidade Federal de Santa Catarina, condutora do grupo da Força Tarefa que desenvolveu o trabalho, ressaltou que, apesar das mudanças nos critérios utilizados para a triagem, manteve-se na segunda versão o objetivo de buscar um equilíbrio entre elementos técnicos e normativos. A viabilidade do modelo também foi foco de atenção: “o modelo deve buscar o equilíbrio entre ser suficientemente complexo de maneira a permitir um grau aceitável de acurácia, mas suficientemente simples para que haja viabilidade de sua aplicação em uma situação de sobrecarga de trabalho e de limitação de recursos incluindo os laboratoriais.”[20]
A triagem para alocar recursos escassos às pessoas mais necessitadas não é ilegal, desde que baseada em fatores clínicos objetivos.
É de se registrar, ainda, que seria desejável que os membros da equipe de triagem sejam diferentes dos membros que atuarão nas UTI`s e UCI`s. Mas, se o número de profissionais de saúde se tornar muito escasso, talvez essa exigência não possa ser atendida.
Consideramos, no entanto, que seria importante engajar toda a sociedade em um debate mais amplo para a estipulação de diretrizes claras, para uma distribuição eticamente bem informada de recursos médicos escassos durante a pandemia. Em primeiro lugar, deve ficar claro que a proposta se aplica à situação excepcional pela qual estamos passando e não à rotina normal de hospitais e prontos-socorros do Brasil, que já convivem com a escassez relativa na rotina de trabalho. Além disso, é importante ressaltar que cabe aos órgãos competentes do governo declarar quando começa e quando termina esse período de excepcionalidade.
Em segundo lugar, e como medida de equidade e de justiça, as diretrizes devem ser aplicadas de modo igual em todos os locais do país em que vigorar a excepcionalidade da situação. Em terceiro lugar, as diretrizes devem ser aplicadas igualmente a todos pacientes que precisam dos recursos escassos das UTI’s e UCI’s, e não apenas aos pacientes diagnosticados com Covid-19. Durante a situação de emergência de saúde pública, tais recursos limitados são necessários para tutelar a vida de muitas pessoas, e com realidades clínicas diferentes, como aqueles que precisam tratar urgentemente ou emergencialmente um infarto agudo do miocárdio (IAM) ou um de acidente vascular cerebral (AVC). Assim, todos os pacientes críticos, independentemente da patologia, necessitam de recursos humanos e físicos, como ventiladores mecânicos e leitos de UTI.
O simples fato de ter Covid-19 não confere a nenhum paciente nem mais nem menos prioridade sobre os demais. Mas, nas situações extremas, tal como já vem ocorrendo, por exemplo, na Itália, Espanha e Estados Unidos, profissionais de saúde estão a decidir, quem viverá e quem morrerá – o que alguns denominam de “escolha trágica”.
E, pelas implicações e tabus atinentes à morte, as autoridades acabam por deixar essa carga decisória aos médicos da linha de frente. Discute-se o aumento de recursos para atenuar o problema, mas não se fala quais seriam os critérios para essa pesada escolha, que deveriam ser transparentes para a população[21].
Daí também a importância de um amplo debate público sobre as diretrizes a serem adotadas e, quaisquer que sejam elas, é fundamental que sejam aplicadas de forma imparcial a todos os assistidos.
Durante a situação de excepcionalidade, tais critérios devem ter como principal objetivo maximizar o salvamento de vidas individuais, de forma equitativa, por meio de uma utilização eficaz dos recursos imediatamente disponíveis. A proposta é “equitativa” porque todas as demandas serão igualmente consideradas. Ninguém será deixado de fora sem que a sua demanda seja comparada à demanda de outras pessoas que também precisam dos recursos das UTI`s.
Mas, a natureza da situação colocada pela pandemia é tal, que os recursos não poderão ser distribuídos igualmente entre todas as pessoas que necessitam de tratamento. Por essa razão, uma equipe de triagem terá de tomar a decisão sobre quem será admitido para tratamento na UTI/UCI e quem não será admitido.
E essa não é uma decisão simples para as equipes de triagem. Deve ser inclusive do interesse dos profissionais de saúde que essa decisão, em última instância, possa ser compartilhada com a sociedade como um todo. O estabelecimento de diretrizes amplamente debatidas retira dos profissionais de saúde uma parte do peso dessas difíceis escolhas morais.
As instruções devem conferir prioridade, em primeiro lugar, aos pacientes com maior probabilidade de recuperação. Nem a ordem de chegada nem a gravidade do estado do paciente serão consideradas relevantes para a equipe de triagem. A razão para adoção desse critério é simples: pacientes com maior chance de recuperação tendem a passar menos tempo na UTI.
Consequentemente, um número maior de pacientes é beneficiado com a adoção desse critério.
Mas como seria possível decidir, de modo objetivo, quais pacientes têm mais probabilidade de recuperação? A comunidade médica já dispõe, para isso, de critérios como, por exemplo, o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) – que é o escore mais usado, o mSOFA, e APACHE II. Enquanto vigorar o período de excepcionalidade, um critério que possa ser aplicado rapidamente talvez seja preferível. O qSOFA (ou quick SOFA) seria aqui uma opção?
Pacientes eventualmente mais graves, mas com pior prognóstico de recuperação, terão, portanto, um nível de prioridade menor do que o de pacientes menos graves, mas com melhor prognóstico de recuperação.
Ainda assim, em função da singularidade da situação, é possível que muitas pessoas tenham o mesmo prognóstico de recuperação sem que haja recursos médicos disponíveis para todas elas. O que fazer nesses casos?
Nessas circunstâncias, os profissionais de saúde que adoeceram em consequência da exposição ao novo coronavírus, devem ter prioridade por razões meramente instrumentais? (Profissionais de saúde são necessários para a triagem de pacientes e para o tratamento das pessoas internadas - e não se consegue capacitar pessoal em pouco tempo – é uma mão de obra superespecializada e escassa).
Devemos pensar também numa prioridade de outros profissionais que trabalham com outros serviços essenciais como distribuição de água potável, energia, telefonia e internet, dentre outros?
Além disso, é bastante razoável que pacientes e familiares possam contestar as decisões tomadas pela equipe de triagem, pois já é um tipo de julgamento que não permitiria recurso[22] para um dos bens mais valiosos para nossa constituição, que é a vida digna.
Já a existência de uma instância de recursos, por mais justa que seja, pode demandar tempo e esforços que poderiam ser aplicados de modo mais eficaz na salvaguarda de vidas.
Profissionais de saúde, certamente, estarão sob enorme estresse e fadiga física e mental durante a pandemia[23] em razão dos argumentos levantados.
Mas é certo que ninguém poderá se concentrar na tarefa de salvar vidas, se tiver que trabalhar sob a sombra de eventuais processos judiciais, movidos por pacientes ou familiares. E é exatamente por essa razão, que também é indispensável o estabelecimento de proteção legal para os profissionais de saúde nesses períodos de calamidade.
Então, durante a crise que estamos enfrentando e enfrentaremos ainda por tempo não sabido, temos que nos debruçar para salvar o maior número possível de vidas, com base em critérios eticamente aceitáveis e com um amplo e sincero diálogo da sociedade.
QUEM RECEBE RECURSOS DE SAÚDE EM UMA PANDEMIA DA COVID-19?
Infelizmente, não há resposta certa e definitiva para essa questão.
O próprio Poder Judiciário brasileiro tem reconhecido a dificuldade inerente à alocação dos recursos limitados disponíveis para os profissionais de saúde e as prioridades concorrentes que eles precisam equilibrar. A esse respeito, a alocação de recursos médicos escassos é uma questão sobre a qual os Tribunais têm relutado em invadir[24].
Em estudo comandado pelo Dr. Ezekiel J. Emanuel, encontramos seis recomendações específicas para alocar recursos médicos na pandemia da Covid-19 e aplicar os mesmos princípios a todos os pacientes Covid-19 e não-Covid-19[25].
Os critérios apresentados pelo estudo de Ezekiel e pela British Medical Association estão longe de serem neutros, nem, muito menos, auto evidentes. Com efeito, mostra-se necessário justificá-los com base em valores e crenças compartilhados por toda a sociedade. Por que seria mais justo, por exemplo, optar pela vida de um profissional de saúde a alguém mais jovem?
Seria mais justo mesmo? E isso dá ensejo para muitas divergências entre utilitaristas e não utilitaristas.
Mas é claro que, como já dissemos, nada é tão simples.
Pensar que a vida ou o bem-estar da maioria está acima de tudo é altamente louvável, mas o que queremos dizer quando falamos de vida e bem-estar: mera sobrevivência ou um modo de vida digno?
Será que a adoção de critérios unicamente instrumentais dá respostas a que tipo de sociedade queremos ser no pós-pandemia?
O grande drama é que isso nos faz pensar não apenas no que vale a pena preservar do já que existia — vida, economia, sistemas políticos, organização social — mas também nos faz uma pergunta que é muito mais difícil: o que vale a pena construir?[26]
No contexto de uma pandemia, o valor de maximizar os benefícios é mais importante. Esse valor reflete a importância da administração responsável dos recursos. É difícil pedir aos profissionais de saúde e à população que corram riscos e se sacrifiquem se a promessa de que seus esforços salvarão e prolongarão vidas é ilusória.
A prioridade para recursos limitados deve ter como objetivo salvar o maior número de vidas e maximizar melhorias na duração da vida pós-tratamento dos indivíduos. Salvar mais vidas e mais anos de vida é uma hipótese entre os relatórios de especialistas.
Mas precisamos enfatizar o valor primordial de cada vida humana[27]. Existem muitas maneiras razoáveis de equilibrar salvar mais vidas contra salvar mais anos de vida; qualquer que seja o equilíbrio escolhido entre vidas e anos de vida[28], deve ser aplicado de forma consistente.
De tal arte, a imputação de um valor moral formal ao “tempo ou ciclo de vida” desconsidera o contexto sensível das vidas vividas — o valor que cada ser humano confere às suas escolhas, realizações e projetos. Ademais, devemos refletir que o hipotético direito a viver mais anos, de alguns, não pode se sobrepor ao direito de continuar vivendo, de outros. Apostar no critério do tempo/ciclo de vida pode ter consequências bastante questionáveis, quando pensamos sobre outros temas relevantes à bioética.
Além disso, as diretrizes de priorização devem diferir por intervenção e responder a mudanças nas evidências científicas.
Como dito, não deve haver diferença na alocação de recursos escassos entre pacientes com Covid-19 e pacientes com outras condições médicas. Se a pandemia levar à escassez absoluta, a mesma afetará todos os pacientes, incluindo aqueles com insuficiência cardíaca, câncer e outras condições graves e com risco à vida que requerem atenção médica imediata. A alocação justa de recursos que prioriza o valor de maximizar benefícios se aplica a todos os pacientes que precisam de recursos.
EQUILÍBRIO DE MÚLTIPLOS VALORES ÉTICOS
A necessidade de equilibrar múltiplos valores éticos para várias intervenções e em diferentes circunstâncias provavelmente levará a julgamentos diferentes sobre quanto peso dar a cada valor em casos concretos.
Por isso, destaca-se a necessidade de procedimentos de alocação justos e consistentes que incluam as partes afetadas: clínicos, pacientes, servidores públicos e outros. Esses instrumentos devem ser transparentes e uniformes em todo o país para garantir a confiança do público em sua “justiça”.
O resultado desses procedimentos justos de alocação, informados pelos valores e recomendações éticos, deve ser o alinhamento de diretrizes de priorização que garantam que os profissionais da saúde não sejam confrontados com a terrível tarefa de improvisar decisões sobre quem tratar ou tomar essas decisões isoladamente – ou seja, fazerem “escolhas trágicas” aleatoriamente.
Assim, a inexistência de diretrizes sólidas e uniformes sobrecarregam os médicos e profissionais da saúde com um custo emocional incalculável, bem como geram insegurança jurídica – haja vista que resulta em um passivo virtual para demandas judiciais que questionarão as decisões individuais.
Mesmo com todos os cuidados, haverá desafios nas tomadas de decisões e implementação em tempo real de “escolhas trágicas” e alocação de recursos.
Uma forma de ajudar a superar esses impasses, é a escolha e treinamento de profissionais da saúde em triagem, médicos em funções fora do atendimento direto ao paciente ou comitês de médicos e especialistas em ética experientes, para ajudar a aplicar diretrizes e a racionalizar com decisões embasadas em bioética e medicina baseada em evidências[29].
INEXISTÊNCIA DE PROTOCOLO PARA NORTEAR A TOMADA DE DECISÃO DOS MÉDICOS EM ÂMBITO FEDERATIVO (NACIONAL)
Conforme anteriormente narrado, no Brasil, inexiste um protocolo nacional oficial para embasar a tomada de decisão do médico em situações semelhantes ao tão famoso Dilema do Bonde.[30] Neste experimento filosófico, há uma discussão moral sobre a individualidade e o coletivo, o certo e errado, justo e injusto. Nele, um bonde sem controle no trilho tem a opção de escolher entre ir no caminho de destino e matar 05 (cinco) pessoas amarradas ao trilho, ou mudar seu curso e matar apenas 01 (uma) que se encontra também presa ao trilho.
A ausência de protocolo oficial para tomada de decisão, no caso de escassez de recursos, leva o profissional da linha de frente à escolha que, embora se acredite justa, ética e certa, pode não surtir efeitos desejado, havendo o desperdício de recursos para salvar mais vidas.
Iniciou-se então uma corrida contra o tempo. Vários hospitais se anteciparam e criaram protocolos próprios para utilização de recursos disponíveis para quando da indisponibilidade de leitos de terapia intensiva e respiradores, reunindo médicos infectologistas, intensivistas, paliativistas e bioeticistas para compor um Comitê responsável para avaliação dos critérios, que devem ser considerados plenamente técnicos e científicos.
A criação de protocolos em cada instituição de saúde pode gerar medo, insegurança e até revolta na sociedade, exatamente pela falta de uniformidade de decisões em todo país.
Diante desse vácuo, apesar do protocolo da AMIB citado anteriormente, os Conselhos Regionais de Medicina começaram a se pronunciar e estabelecer normativas. Por exemplo, o CREMEPE (Conselho Regional de Medicina de Pernambuco) editou a Recomendação nº 05/2020 para utilização do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI) de acessos a leitos de terapia intensiva, assistência ventilatória e paliação, como meio de hierarquização da gravidade dos pacientes, na ausência absoluta de leitos suficientes para atender a demanda terapêutica.
Assim, ficou recomendada a utilização de fluxograma de atendimento ao paciente de SRAG (síndrome respiratória aguda grave) no qual estabelece um série de parâmetros clínicos, inclusive com o questionamento sobre desejo de tratamento através de suporte artificial. Também foi contemplado o uso do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI) de acesso a leitos de UTI, assistência ventilatória e paliação, como meio de hierarquização da gravidade dos pacientes, na ausência absoluta de leitos suficientes para atender a demanda terapêutica. Em linhas gerais, quem tem maiores chances de sobreviver.
Da mesma forma, o CRM-DF, por meio da Câmara Técnica de Geriatria, publicou Nota Técnica 014/2020, com recomendações de critérios éticos para indicação de assistência de saúde para idosos em cuidados de Unidade de Terapia Intensiva na vigência da epidemia da COVID-19, que consiste nos mesmos princípios já mencionados de Maximização dos Benefícios, equidade, promoção de valores significativos e prioridade aos com maiores chances de vida, dando foco, ainda, à importância dos cuidados paliativos. Foram estruturadas as seguintes recomendações:
1. Construção de um protocolo único de gestão assistencial no âmbito do Sistema de Saúde do Distrito Federal com critérios claros e unificados de indicação de regulação para internação em leito de Unidade de Terapia Intensiva.
2. O protocolo unificado de assistência à indicação de cuidados intensivos no cenário de esgotamento dos serviços de saúde deve respeitar, quanto ao idoso:
2.1. A não limitação exclusiva pelo fator idade, com adoção do critérios de funcionalidade;
2.2. O respeito a decisões individuais do paciente quanto à opção de cuidados, quando houver Diretivas Antecipadas de Vontade.
3. Sugere-se a formação de Comitês de Gestão Ética formado por médicos com expertise assistencial e ética. Conseguindo prover resposta rápida em decisões de potencial dilema ético e provendo desta forma uma linha de apoio às decisões assistenciais finais.
Assim, verificamos que o caminho para elaboração de um protocolo nacional se forma, ainda que de forma tímida, porém, precisamos de agilidade para garantir condições equânimes para os pacientes que vierem a necessitar de leito de UTI/CTI e respiradores artificiais enquanto ainda temos tempo, este sim já escasso para discussão do tema.
CONCLUSÕES
O cenário impõe que os governos e as autoridades trabalhem exaustivamente para prover mão de obra qualificada e recursos físicos no âmbito da saúde. Todavia, por mais que os esforços das entidades responsáveis sejam exemplares e irretorquivelmente diligentes, não há negar que, em algum momento, o sistema de saúde entrará em colapso, resultando na escassez de suprimentos de toda ordem e instando médicos a ter que tomar decisões pesadas e limítrofes.
Posto isso, os profissionais da medicina precisam de critérios orientadores para tomada de decisões críticas. Como escolher qual paciente deverá ser eleito para receber o tratamento ou o suporte de saúde que necessita, como uma vaga na UTI, um respirador artificial, uma diálise e tantos outros instrumentos de saúde decisivos?
Enfim, o Sistema precisa estar preparado e organizado para que profissionais tenham meios seguros e bioéticos para lidar com essas “escolhas de Sofia”, o que poderá ser feito por diretrizes previamente estabelecidas em meio a um consenso e com publicização ampla, que viabilizem decisões justas, uniformes e consistentes, em prol do paciente, do médico e da sociedade como um todo.
Logo, a definição de políticas públicas de alocação de recursos escassos, deveria perpassar, necessariamente, por uma profunda discussão social, o que, em tese, levaria a uma maior aceitação da população quando da inevitabilidade de escolhas trágicas.
A capacidade de entender os direitos e responsabilidades de alguém por meio de regras claramente definidas com antecedência e aplicadas de maneira neutra é um aspecto fundamental para respeito e manutenção do Estado Democrático de Direito.
OUTRAS REFERÊNCIAS
1. David J. Cox, Joshua B. Plavnick, Matthew T. Brodhead. (2020) A Proposed Process for Risk Mitigation During the COVID-19 Pandemic. Behavior Analysis in Practice 130.
2. Jayawardena Asitha. (2020) Waiting for Something Positive. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMp2008797.
3. Edward Litton, Tamara Bucci, Shaila Chavan, Yvonne Y Ho, Anthony Holley, Gretta Howard, Sue Huckson, Philomena Kwong, Johnny Millar, Nhi Nguyen, Paul Secombe, Marc Ziegenfuss, David Pilcher. (2020) Surge capacity of intensive care units in case of acute increase in demand caused by COVID ‐19 in Australia. Medical Journal of Australia.
4. Emanuel E.J., Persad G., Upshur R., Thome B., Parker M., Glickman A. Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19. N Engl J Med. 2020
5. Joris van de Haar, Louisa R. Hoes, Charlotte E. Coles, Kenneth Seamon, Stefan Fröhling, Dirk Jäger, Franco Valenza, Filippo de Braud, Luigi De Petris, Jonas Bergh, Ingemar Ernberg, Benjamin Besse, Fabrice Barlesi, Elena Garralda, Alejandro Piris-Giménez, Michael Baumann, Giovanni Apolone, Jean Charles Soria, Josep Tabernero, Carlos Caldas, Emile E. Voest. (2020) Caring for patients with cancer in the COVID-19 era. Nature Medicine 103.
6. Rakesh Lodha, S. K. Kabra. (2020) COVID-19: How to Prepare for the Pandemic?. The Indian Journal of Pediatrics 395.
7. Dana P. Edelson, Comilla Sasson, Paul S. Chan, Dianne L. Atkins, Khalid Aziz, Lance B. Becker, Robert A. Berg, Steven M. Bradley, Steven C. Brooks, Adam Cheng, Marilyn Escobedo, Gustavo E. Flores, Saket Girotra, Antony Hsu, Beena D. Kamath-Rayne, Henry C. Lee, Rebecca E. Lehotzky, Mary E. Mancini, Raina M. Merchant, Vinay M. Nadkarni, Ashish R. Panchal, Mary Ann R. Peberdy, Tia T. Raymond, Brian Walsh, David S. Wang, Carolyn M. Zelop, Alexis Topjian. (2020) Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19:From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines ® -Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Circulation 395.
8. Jean-Louis Vincent, Fabio S Taccone. (2020) Understanding pathways to death in patients with COVID-19. The Lancet Respiratory Medicine.
9. Stefano Mazzoleni, Giuseppe Turchetti, Nicolino Ambrosino. (2020) The COVID-19 outbreak: From “black swan” to global challenges and opportunities. Pulmonology.
10. Celso Arango. (2020) Lessons learned from the coronavirus health crisis in Madrid, Spain: How COVID-19 has changed our lives in the last two weeks. Biological Psychiatry.
11. Anand M. Prabhakar, McKinley Glover, Pamela W. Schaefer, James A. Brink. (2020) Academic Radiology Departmental Operational Strategy Related to the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Journal of the American College of Radiology.
12. Jessica B. Kramer, Douglas E. Brown, Piroska K. Kopar. (2020) Ethics in the Time of Coronavirus: Recommendations in the COVID-19 Pandemic. Journal of the American College of Surgeons.
13. Sebastián Espino-Núñez, Roxana Trejo-González, Alejandro Eduardo Díaz-Hernández, Rodrigo Rubio-Martínez. (2020) Aprendizaje de una simulación: paciente COVID-19 positivo para cirugía de urgencia. Revista Mexicana de Anestesiología 43:2, 83-85.
14. Governor G Ameh, Anuli Njoku, Jeff Inungu, Mustafa Younis. (2020) rural-america-and-coronovirus-epidemic-challenges-and-solutions. European Journal of Environment and Public Health 4:2, em0040.
15. COVID-19 – ethical issues. A guidance note https://www.bma.org.uk/advice-and-support/covid-19/ethics/covid-19-ethical-issues
[1] Advogado – OAB/RN 4.636; Especialista em Direito Médico e da Saúde, Especialista em Direito Civil e Empresarial; Membro da Comissão Especial de Direito Médico e da Saúde do Conselho Federal da OAB de 2016/2019; Membro da Comissão de Direito à Saúde da OAB/RN; Membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da ABA - Associação Brasileira de Advogados (RN); Membro da Comitê Executivo de Demandas da Saúde do TJRN de 2016/2019; Membro da Comissão de Revisão do Código de Ética Médica no RN; Conselheiro da Associação dos Advogados do RN - AARN; Professor dos cursos de Pós Graduação em Direito Médico e da Saúde da UNI/RN, do UNIFACEX/PB e do Instituto Julio Cesar Sanches-TO; Professor convidado do cursos de Medica da UFRN e Universidade Potiguar/RN - Aulas sobre Direito Médico e Bioética; Conferencista/Palestrante sobre Direito Médico, Direito da Saúde e Bioética. Lattes: http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?metodo=apresentar&id=K4235113Z8
[2] Giovanna Trad. Advogada. Sócia do Trad & Cavalcanti. Especialista em Direito Médico e da Saúde. Presidente da Comissão de Biodireito, seccional Mato Grosso do Sul. Membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde do Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil (CFOAB). Membro da Comissão Especial de Defesa dos Direitos da pessoa com Autismo do CFOAB. Membro do Comitê Executivo Estadual do Fórum do Judiciário para a Saúde do TJMS. Professora. Palestrante.
[3] Advogada – formada pela Universidade Salgado de Oliveira em 2009, pós graduada em Direito Médico e da Saúde Lato Sensu pela Faculdade Legale, Vice-Presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/Jaboatão dos Guararapes, coordenadora pedagógica do MBA em direito médico e da saúde pela OAB/Olinda, professora convidada da Pós Graduação em Direito Médico e da Saúde da Universidade dos Guararapes – Laureate International Universities e Co-autora do Livro “Entre o Tripallium e a Revolução 4.0: Saúde e Segurança do Trabalho” da editora RTM publicado em novembro de 2019 e palestrante sobre temas relacionados ao Direito Médico e Bioética.
[4] Advogado, professor e Facilitador de Diálogos; Presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/RJ. Presidente da Comissão de Direito Médico, Saúde e Bioética do IAB. Membro da Comissão Especial de Direito Médico do Conselho Federal da OAB. Membro do GT Direito Médico do CREMERJ. Prof. de "Aspectos Legais da Prática Médica" da Faculdade de Medicina Estácio de Sá. Prof. de cursos de pós-graduação em Direito Médico. Membro Titular da Academia Brasileira de Medicina de Reabilitação.
[5]https://saude.estadao.com.br/noticias/geral,quem-deve-ser-salvo-primeiro-especialistas-oferecem-conselhos-de-etica,70003246826
[6] Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus–infected pneumonia. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2001316.- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001316
[7] Gold J. Surging health care worker quarantines raise concerns as coronavirus spreads. Kaiser Health News. - https://khn.org/news/surging-health-care-worker-quarantines-raise-concerns-as-coronavirus-spreads/
[8] Citação 2.
[9] Whoriskey P, Satija N. How U.S. coronavirus testing stalled: flawed tests, red tape and resistance to using the millions of tests produced by the WHO. Washington Post. - https://www.washingtonpost.com/business/2020/03/16/cdc-who-coronavirus-tests/
[10] Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet 2009;373:423-431. - https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60137-9/fulltext
[11] Zucker H, Adler K, Berens D, et al. Ventilator allocation guidelines. Albany: New York State Department of Health Task Force on Life and the Law, November 2015 - https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf
[12] G Persad, A Wertheimer, EJ Emanuel - The Lancet, 2009 - Elsevier
[13] Rosenbaum SJ, Bayer R, Bernheim RG, et al. Ethical considerations for decision making regarding allocation of mechanical ventilators during a severe influenza pandemic or other public health emergency. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2011
[14] Influenza pandemic — providing critical care. North Sydney, Australia: Ministry of Health, NSW, 2010 - https://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/PD2010_028.pdf
[15] https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20502877.2020.1762027#
[16] https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2156
[17] https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2020/2271
[18] https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/13/Recomendaco__es_AMIB-atual.-16.04.pdf
[19] https://www.amib.org.br/noticia/nid/recomendacoes-da-amib-abramede-sbgg-e-ancp-de-alocacao-de-recursos-em-esgotamento-durante-a-pandemia-por-covid-19/
[20] Ibidem.
[21] https://exame.abril.com.br/brasil/dois-doentes-uma-vaga-e-nenhum-protocolo-o-dilema-medico-na-covid-19/
[22]Ventilator allocation guidelines
[23]https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2020/04/24/medico-denuncia-falta-de-respirador-voce-acaba-escolhendo-paciente-jovem.htm
[24] A decisão do Desembagardor Francisco Bandeira de Mello, negou o pedido de liminar em Mandado de Segurança sob o argumento da escassez de recursos diante da pandemia. (TJPE)
[25] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb2005114
[26] María Lucía Rivera, PhD em filosofia e professora do Departamento de Bioética da Universidade El Bosque em Bogotá, na Colômbia.
[27] Kerstein SJ. Dignity, disability, and lifespan. J Appl Philos 2017;34:635-650
[28] Christian MD, Sprung CL, King MA, et al. Triage: care of the critically ill and injured during pandemics and disasters: CHEST consensus statement.
[29] Care of the critically ill and injured during pandemics and disasters
[30] Introduzido em 1967 por Philippa Foot - GREENE, Joshua D. Solving the Trolley Problem. In: SYTSMA, Justin; BUCKWALTER, Wesley. A Companion to Experimental Philosophy. Nova Jersey: Jhon Wiley & Sons, Inc., 2016, p. 173-189.
