CARTILHA DIREITOS E DEVERES DO MÉDICO - COVID-19

Do esforço colaborativo de alguns advogados especialistas em Direito Médico e da Saúde surgiu um documento informativo para auxiliar os profissionais da saúde quanto à questões ético-jurídicas durante a pandemia de Covid-19.

O presente trabalho visa, sem a pretensão de esgotar o assunto, responder algumas dúvidas nos âmbitos ético e jurídico que têm sido naturalmente levantadas pelos profissionais da medicina em razão do advento do novo Coronavírus, tais como os limites e as implicações legais da Telemedicina, e os seus direitos nos atendimentos presenciais. 

Para produzir o presente conteúdo, levamos em consideração os princípios bioéticos e mandamentos “normativos” que temos até o presente momento. Contudo, é importante ressaltar que tudo é muito incipiente, pois estamos num momento singular e disruptivo, no qual muitas soluções serão totalmente inusitadas para o sistema anteriormente vigente. Há muito o que ser desvendado pela medicina e, por certo, o direito sofrerá modificações. Assim, nossas ideias aqui colocadas não são absolutas, e estão sujeitas à mudanças e  interpretações variadas

Boa leitura. 

Ana Lúcia Amorim Boaventura – OAB/GO 23.174

Diogo Gonzales Julio - OAB/SP 208.864

Francisco Fluminhan - OAB/RO 8.011

Giovanna Trad - OAB/MS 8.650

Luciana Dadalto

Tertius Rebelo – OAB/RN 4.636

TELECONSULTAS E EPIDEMIA DO COVID-19

TELECONSULTAS E EPIDEMIA DO COVID-19

A telemedicina está regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina - CFM desde a resolução do CFM nº 1.643/2002.

Para o CFM, a Telemedicina é definida como o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audio-visual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde.

Além disso, os serviços prestados através da Telemedicina deverão ter a infraestrutura tecnológica apropriada, pertinentes e obedecer as normas técnicas do CFM pertinentes à guarda, manuseio, transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional.

Em 2018, o CFM chegou a publicar a Resolução 2.227/2018, que trazia mais especificidades sobre a telemedicina. Contudo, o próprio CFM revogou essa resolução alguns dias após sua publicação por pressão dos médicos e entidades representativas de classe.

Uma das reclamações foi a falta de clareza sobre a cobrança de honorários médicos.

No dia 19 de março de 2020, Conselho Federal de Medicina enviou o ofício 1.756/20 ao ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, que permite, em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha de combate ao contágio da Covid-19, a possibilidade da utilização da telemedicina em três modalidades: teleorientação, telemonitoramento e teleinterconsulta, sem mencionar expressamente a teleconsulta.

Em razão da pandemia do COvid-19, o Ministério da Saúde publicou no Diário Oficial da União a Portaria Nº 467/20,r/en/web/dou/-/portaria-n-467-de-20-de-marco-de-2020-249312996 que regulamenta atendimentos médicos à distância. A liberação da telemedicina será válida apenas durante a pandemia do Coronavirus - em caráter temporário e excepcional e estamos em vias de aprovação do Projeto de Lei nº 696/20, que libera a Telemedicina enquanto durar a crise causada pela Covid-19.

Segundo o governo, a medida visa a reduzir a propagação da Covid-19. A modalidade interação à distância poderá ser usada para atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico tanto em atendimentos do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar, como na rede privada.

Apesar da boa intenção do Ministério da Saúde, alguns pontos sobre a Telemedicina ainda foram negligenciados na Portaria 467/2002. Como, por exemplo, a própria questão da cobrança de honorários médicos, que, mais uma vez, foi relegada.

Contudo, observamos no art. 3º da Portaria 467 que o intuito geral da regulamentação temporária da telemedicina foi a proteção das pessoas durante a epidemia do Covid-19.

O que nos leva à conclusão de que, em razão da diminuição e recomendação de suspensão dos atendimentos eletivos, o Ministério da Saúde tomou essa decisão para que a população em estado de isolamento possa ter acesso aos médicos em nos casos pré-clínicos e, até mesmo, de diagnóstico.

O atendimento deverá ser efetuado diretamente entre médicos e pacientes, por meio de tecnologia que garanta a integridade, segurança e o sigilo das informações. Com efeito, esse atendimento não presencial deverá ser registrado em prontuário clínico.

Os médicos que realizarem atendimentos por Telemedicina deverão seguir os preceitos éticos de beneficência, não-maleficência, sigilo das informações e autonomia; e observar as normas e orientações do Ministério da Saúde sobre notificação compulsória, em especial as listadas no Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (COVID-19), disponível no endereço eletrônico do Ministério da Saúde.

O texto da nova portaria determina que todas as consultas deverão ser obrigatoriamente registradas em prontuário clínico com os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido em cada contato com o paciente - com indicação de data, hora, tecnologia da informação e comunicação utilizadas, além do número do Conselho Regional Profissional do médico e sua unidade da federação.

Além disso, os médicos também estão autorizados a emitir atestados ou receitas desde que assinem os documentos eletronicamente.

A emissão de receitas e atestados médicos à distância será válida em meio eletrônico. Contudo, a Portaria indica a necessidade de uso de assinatura eletrônica, por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil (a qual a maioria dos médicos não possui) ou o atendimento dos seguintes requisitos: a) identificação do médico; b) associação ou anexo de dados em formato eletrônico pelo médico; e c) ser admitida pelas partes como válida ou aceita pela pessoa a quem for oposto o documento. (Também restou negligenciada a questão das receitas “brancas” que são aviadas em duas vias, pois uma delas fica retida pelo farmacêutico).

De toda sorte, é preciso saber que em uma prescrição médica precisa conter: Os dados do paciente – nome completo e idade; o nome do medicamento que ele deve tomar e a sua forma farmacêutica; a dose que deve ser ingerida diariamente e a concentração recomendada do medicamento; as orientações do médico para o paciente; data, assinatura do médico responsável, nome completo do profissional e o seu registro CRM; Em casos de receitas pediátricas, os médicos costumam colocar o peso e altura da criança e outras informações sobre o tratamento, como repouso ou dieta.

No que se refere à teleconsulta, precisamos informar que é indicada a tomada do consentimento livre e esclarecido do paciente, por documento escrito (a ser disponibilizado virtualmente ao paciente antes ou logo no início da consulta). Esse Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em teleconsulta deve indicar a plataforma por onde será realizada, bem como todos os contornos de riscos e benefícios da tecnologia, o tempo de duração da consulta e preço que será cobrado. Deixando-se claro a excepcionalidade do momento.

É bom ainda lembrar que o próprio Código de Ética Médica, em seu art. 37 já possibilitava, em casos urgência ou emergência, que o médico pode prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente.

Logo, diante do cenário enfrentado da epidemia e da possibilidade de contágio do paciente e do profissional da saúde, tem-se, nesse momento atual, como ideal manter o paciente em isolamento social, e minimizar a exposição do profissional de saúde, possibilitando e incentivando esses atendimentos por utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados.

Com efeito, podemos notar duas situações nesse novo tipo de atendimento de telemedicina. Primeiro, o atendimento a pacientes que já são assistidos pelo médico (pacientes com doenças crônicas e que necessitam de atendimento médico continuado) e teleconsulta de novos pacientes, que precisam do serviço, seja por estarem em isolamento ou por estarem dentro do grupo de risco e que não podem sair de suas residências e fazer um atendimento presencial.

Além disso, caso seja necessário a complementação do atendimento por exames de diagnóstico, o médico virtualmente assistente deverá prosseguir para o atendimento presencial e/ou encaminhar o paciente para outro profissional que possa fazê-lo ou para uma unidade de saúde em casos de hipótese do paciente estar com o Covid-19 ou com um quadro mais sério de saúde.

No caso de pacientes conveniados à planos e seguros de saúde, o médico deverá estabelecer contato com as empresas de planos e seguros de saúde que seja credenciado e checar em cada uma delas a viabilidade da consulta por telemedicina e como será feito a comprovação do atendimento e liberação da consulta previamente.

Podemos concluir que a TELECONSULTA deve ser utilizada como exceção, com o intuito de evitar/minimizar a exposição do paciente e do médico a contaminação do COVID-19 e proteção das pessoas.

Tertius Rebelo

Advogado especialista em Direito Médico e da Saúde - OAB/RN 4.636

Sigilo médico e atuais perspectivas

“O que no exercício ou fora do exercício e no comércio da vida eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, conservarei como segredo.” (Hipócrates)

O sigilo profissional diz respeito ao segredo cujo domínio de divulgação deve ser restrito a um cliente, uma organização ou um grupo, sobre o qual o profissional responsável possui inteira responsabilidade.

Segundo Hermes Rodrigues de Alcântara:

“É uma obrigação e um direito irmanados da moral e da lei, que o médico tem, diante do paciente, de não revelar fatos, considerados sigilosos, que tome conhecimento, direta ou indiretamente, no exercício de sua profissão. É um daqueles imperativos hipotéticos, da teoria de Kant, porque dele depende a confiança que a medicina precisa do paciente, para que seu fim seja alcançado.”.

Note-se que, com a evolução da sociedade, surgiram diversas profissões tendo cada uma delas sua demanda específica. Algumas, por estarem diretamente ligadas à esfera íntima das pessoas, passaram a ser reguladas por normas específicas, como é o caso do sigilo profissional médico.

Em um passado próximo, o sigilo era considerado um dever do médico. No século XX surge uma preocupação de integrar o segredo médico ao âmbito de direito do cidadão, passando a ser protegido por uma série de Constituições e Códigos Deontológicos, Civis e Penais em todo o mundo.

Estudiosos que abordam o assunto da relação do médico com outros indivíduos costumam enfocar somente em aspectos relativos ao paciente, no entanto, deve-se considerar uma visão macro, ou seja, na simples relação médico-paciente está integrada a figura da sociedade em seus desdobramentos e conclusões, não apenas a figura do paciente.

No que tange ao cômputo jurisdicional, a quebra do sigilo médico, um ato de extrema delicadeza, só devendo ocorrer em casos especiais após ter o médico, inclusive, consultado o paciente quanto à sua anuência e, com muita reserva, a fim de não atingir a imagem daquele.  Assim, aquilo que não atinge os deveres éticos, deve obediência ao imperativo legal.

Estatui o artigo 5º da Constituição da República.

Constituição Federal:

“(…) Art. 5º

I – ninguém será obrigado a fazer ou a deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei;

(…)

X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; (…)

XIV – é assegurado a todos o acesso à informação e resguardado o sigilo da fonte, quando necessário ao exercício profissional;”.

Com efeito, os conselhos de fiscalização profissional detêm personalidade jurídica de direito público, sendo autarquias federais incumbidas, legalmente, do exercício de atividades de polícia sobre as profissões regulamentadas. São entidades criadas como prolongamento do Estado para o atendimento do interesse público, pois o exercício de atividades do Poder Público, decorrentes do poder de polícia, far-se-á sempre em função do interesse da coletividade. Suas resoluções têm força normativa e devem ser seguidas conforme o ordenamento jurídico pátrio.

Relata o estudioso e professor Paraibano Genival Veloso de França (Direito Médico, 2009, p. 127):

“O sigilo médico, entre uma época e outra, não é o mesmo. É ele, talvez, nos dias que correm, o mais discutido e controvertido problema deontológico, em virtude dos múltiplos e variados aspectos que se oferecem. Os princípios éticos e jurídicos estabelecidos não se apresentam, muitas vezes, fáceis quanto à sua aplicação prática, em determinadas circunstâncias. Opostamente a outros assuntos deontológicos, o sigilo médico assume aspectos inteiramente filosóficos.”.

Com efeito, a Resolução Normativa nº 2.217/2018 , do Conselho Federal de Medicina, estabeleceu o Código de Ética Médica vigente. Em seu artigo 73, deixou bastante claro a vedação ao médico de fornecer informações concernentes ao paciente. Veja-se:

SIGILO PROFISSIONAL

É vedado ao médico:

Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Parágrafo único.

Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha (nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento); c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente criança ou adolescente, desde que estes tenham capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

Art. 75. Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos, em meios de comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente.

Art. 78. Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido.

Para a doutrina, quando há “justo motivo”, é visando o interesse coletivo, ou interesse do paciente, quando esse se encontrar impossibilitado de manifestar sua vontade (o que não é o caso).

“Dever legal” envereda pelo mesmo caminho, sendo tal conceito utilizado com mais frequência quando há uma ordem judicial (como foi o caso nesse processo de exibição) ou expressa previsão legal. Tome-se, por exemplo, o médico que informa sobre doença contagiosa que o paciente vem transmitindo propositadamente. Nesse caso, quando questionado por uma autoridade, ou quando toma ciência de tal prática, o médico tem justo motivo e dever legal de revelar a condição de seu paciente (art. 269, do Código Penal, e Art. 66, II, da Lei de Contravenção Penal).

Para todos os outros casos, o médico está TERMINANTEMENTE PROIBIDO de fornecer tais informações quando não forem EXPRESSAMENTE AUTORIZADAS pelo paciente, em documento assinado de próprio punho.

Não poderia faltar o que diz sobre a confissão o doutrinador cristão Santo Agostinho em magnífica análise:

“O que sei por confissão sei-o menos de que aquilo que nunca soube.”.

Ainda, na mesma resolução, tem-se o artigo 55 que assim reza:

É vedado ao médico

“Art. 54. Deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico de paciente, desde que autorizado por este ou por seu representante legal.”.

Ou seja: o entendimento consolidado de todos os conselhos de medicina do Brasil é no sentido de que o médico somente deve informar sobre a condição de um paciente para outro médico e desde que autorizado expressamente pelo paciente ou seu representante legal. Sobre representante legal, leia-se, entende-se por alguém que tem reais poderes de assistência ou representação ou outorgados especificamente por procuração. Uma mera procuração particular ad judicia não reserva tais poderes.

A ideia de que o segredo médico se trata de uma vantagem cedida ao profissional deve ser suprimida pela imagem de que é um direito concedido ao paciente no que engloba o respeito à sua integridade moral, à sua intimidade à sua reputação, devendo, portanto, assegurar-se o reconhecimento deste direito pelos profissionais médicos.

Além disso, a revelação de um segredo de outrem deve ocorrer somente nos casos mais extremados, e deve-se prezar pelo mínimo de informações possível, a fim de se informar somente o estritamente necessário.

O STF já assentou que é “Constrangimento ilegal exigir-se de clínicas ou hospitais a revelação de suas anotações sigilosas”. (RTJ 24/466)

Descreve Miguel Kfouri Neto em seu livro Responsabilidade Civil Médica que:

“E, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, “Esse Código de Ética foi definido pelo E. Supremo Tribunal Federal como norma jurídica de caráter especial, submetida a regime jurídico semelhante ao das normas e atos normativos federais, sendo possível o controle da sua constitucionalidade através de ação direta’ (STJ, Resp. 159.527-RJ, 4ª Turma, rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, DJ 29.06.1998, p. 206) (KFOURI, Miguel – Responsabilidade Civil do Médico p.181).”.

No PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 4.384/07 – PARECER CFM Nº 6/10, decidiu-se:

“O prontuário médico de paciente falecido não deve ser liberado diretamente aos parentes do de cujus, sucessores ou não. O direito ao sigilo, garantido por lei ao paciente vivo, tem efeitos projetados para além da morte. A liberação do prontuário só deve ocorrer ante decisão judicial ou requisição do CFM ou de CRM.”.

DAS REPERCUSSÕES PENAIS DA QUEBRA DO SIGILO MÉDICO

Além do dever ético-profissional, que, desrespeitado, surtiria sanções no Conselho Regional de Medica, há também as previsões em outros diplomas legais, podendo haver sanções penais e cíveis para seu descumprimento. Veja-se:

Código Penal Brasileiro:

“(…) Art. 154 – Revelar alguém, sem justa causa, segredo de que tenha ciência, em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem. Pena – detenção de 3 meses a um ano ou multa de 1 a 10 mil cruzeiros.

Parágrafo único – Somente se procede mediante representação. (…)

Art. 269 – Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória. Pena – detenção de seis meses a dois anos, e multa, de quinhentos a três mil cruzeiros. (…)”.

Art. 325 do Código Penal - Revelar fato de que tem ciência em razão do cargo e que deva permanecer em segredo, ou facilitar-lhe a revelação:

Pena - detenção, de seis meses a dois anos, ou multa, se o fato não constitui crime mais grave.

Código de Processo Penal:

“(…) Art. 207 – São proibidos de depor as pessoas que, em razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam guardar segredo, salvo se, desobrigados pela parte interessada, quiserem dar o seu testemunho. (…)”

Lei das Contravenções Penais:

“(…) Art. 66 – Deixar de comunicar à autoridade competente: (…)

II – crime de ação pública, de que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária, desde que a ação penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o cliente a procedimento criminal. Pena – multa de trezentos a três mil cruzeiros (…)”.

Código Civil:

“(…) Art. 144 – Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fatos a cujo respeito, por estado ou profissão, deve guardar segredo. (…)”

Código de Processo Civil vigente:

“(…) Art. 388 – A parte não é obrigada a depor de fatos: (…)

II – a cujo respeito, por estado ou profissão, deva guardar sigilo.

Parágrafo Único – Esta disposição não se aplica às ações de estado e de família.. (…)

Art. 404 – A parte e o terceiro se escusam de exibir, em juízo, o documento ou a coisa:(…)

IV – Sua exibição acarretar a divulgação de fatos, a cujo respeito, por estado ou profissão, devam guardar segredo; (…)

Art. – 448 – A testemunha não é obrigada a depor de fatos: (…)

 II – a cujo respeito, por estado ou profissão, deva guardar sigilo. (…)”

Consolidação das Leis do Trabalho (CLT): “(…)

Art. 169. Será obrigatória a notificação das doenças profissionais e das produzidas em virtude de condições especiais de trabalho, comprovadas ou objeto de suspeita, de conformidade com as instruções expedidas pelo Ministério de Trabalho (…)”.

Já a Resolução nº. 999/80 do Conselho Federal de Medicina, sintetiza os aspectos legais do sigilo médico fazendo referências aos artigos dos vários diplomas legais que apreciam a matéria, sendo os principais os acima citados, e assim aduz em seu bojo:

“O crime de revelação de sigilo médico ocorre quando o médico revela segredo profissional sem justa causa ou dever legal, não sendo obrigado a fazê-lo e até lhe sendo proibido depor sobre fatos relacionados ao atendimento de seus pacientes; também o médico não está obrigado a comunicar à autoridade crime pelo qual seu paciente possa ser processado.

“A revelação do segredo médico é permitida nos casos de abuso e/ou sevícia sexual para apurar responsabilidades; nas doenças de notificação compulsória; nos defeitos físicos ou doenças que ensejem erro essencial quanto a pessoa e levem à nulidade de casamento; nos crimes que não impliquem em processo do paciente; na cobrança judicial de honorários; ao testemunhar o médico para evitar injustiça; nas perícias médicas; nos exames biométricos admissionais e previdenciárias e nos exames de sanidade mental para seguradoras.

“Estão obrigados à observância de segredo profissional todos aqueles auxiliares do médico que participem da assistência aos pacientes, e, até mesmo o pessoal administrativo, em especial dos arquivos médicos.”.

Assim, a responsabilidade médica é de grande enfoque quando o paciente está submisso ao profissional médico e à sua equipe, trazendo em seu âmago o dever da confiabilidade na relação psicossocial–clínica. As consequências danosas, face à conduta do profissional e do paciente, resultam em culpa que terá como dever indenizatório o nexo causal mediante provas, estando, entre elas, as documentais, como o prontuário médico.

No contexto atual, as profissões vêm requerendo cada vez mais de seus atuantes uma formação cultural e moral bastante elevada, a fim de que poderem solucionar os mais diversos casos que venham a ocorrer no curso da vida.

O médico se vê, portanto, como um juiz de suas próprias ações, um profissional que constantemente se encontra em situações nas quais deve prezar pela arte da prudência e pela moderação. Cabe somente a ele prezar pela dignidade e integridade psicofísica do paciente e pela dignidade da profissional e pela imagem daqueles que a ele confiaram seus segredos mais íntimos, relacionados com a mais indispensável propriedade de todos os tempos, o corpo humano, a intimidade e a privacidade do paciente.

BIBLIOGRAFIA

CFM – http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1997_2012.pdf

http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2000/22_2000.htm

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DE FRANÇA, Genival Veloso. Comentários ao Código de Ética Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 5ª edição, 2005.

DE FRANÇA, Genival Veloso. Direito Médico. Rio de Janeiro: Forente, 9ª edição, 2009.

FERNANDES, Beatriz. O Médico e seus Direitos. São Paulo: Nobel, 2010.

MARIANO, Silva Gonçalves. Justa Causa e Dano Moral. Internet. Disponível em <http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=1205>.

PESSINI, Leo. Códigos de ética e questões de final de vida. Internet. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/modificacaocem/include/artigos/mostraartigos.asp?id=982>